What determines a positive outcome of spinal manipulation for persistent low back pain: stiffness or pain sensitivity?

Lændesmerter (LS) er en af de primære årsager til funktionstab og er den hyppigste årsag til besøg i primærsektoren. På trods af den markante byrde LS er for samfundet har vi beskeden viden omkring mekanismen bag og i op mod 90% af tilfældende kan vi ikke stille en konkret diagnose og ofte bliver LS til en kronisk problematik. 

Klinikere forsøger ofte at finde dysfunktioner i ryggens led, enten ved at lokalisere stivhed eller smerte. Herefter benyttes en vanlig behandling, spinal manipulation (SM), som har til formål at normalisere dysfunktionerne.

På baggrund heraf har der været stor interesse for at kvantificere lændestivhed og smertefølsomhed. Stivhed er nyligt blevet målt ved mekanisk indrykning over lænderyggen, således er det muligt at vurdere hvor meget ryggen flytter sig mod en ekstern modstand, og de indledende undersøgelser har vakt interesse. Det er vist at SM kunne ændre stivhed men kun for dem som oplevede bedring af behandling. Måden hvorpå man kvantificerer stivhed er løbende blevet udviklet og den nyeste model er VerteTrack (VT). Tidligere har man anvendt punkt-målinger, hvor VT nu kan måle kontinuerligt langs lænderyggen, hvilket giver et mål af hvor stiv ryggen er for hver enkelt hvirvel.

I modsætning til lændestivhed er målingerne af ømhed eller smertefølsomhed valideret ved brug af kvantitative sensoriske smerte tests (KST). Der er foretaget megen forskning af ændringer i smertefølsomhed efter SM og det tyder på at ens smertetærskel for en mekanisk påvirkning stiger efter SM. Den viden vi har om mekanismen bag SM er begrænset og det er ligeledes uvist om øget viden kan optimere behandlingen. Vi ved heller ikke hvordan stivhed og smertefølsomhed interagerer for det enkelte individ og om effekten af SM afhænger af disse faktorer når behandlingen påføres. 

I denne afhandling vil vi forsøge at målrette behandlingen mod en lændehvirvel som fremstår mest stiv eller med størst smertefølsomhed, for at vurdere evt. forskel i effekten efter behandling. Vi vil ligeledes undersøge om en generel bedring efter behandling påvirker stivhed og smertefølsomhed, og hvordan et generaliseret smertefølsomt nervesystem har indflydelse på disse ændringer. Vi vil også undersøge hvordan stivhed og smertefølsomhed er associeret. Slutteligt, vil vi lave en systematisk litteratur gennemgang for at sammenligne vores resulter med lignende studier. Gennemgangen vil undersøge om SM er mere effektivt hvis det målrettes specifikt.

Vi gennemførte et klinisk studie hvor vi tilfældigt fordelte 132 deltagere med kroniske ikke specifikke LS til at modtage fire gange SM målrettet enten den stiveste eller den mest smertefølsomme lændehvirvel. Vi brugte VT til at kvantificere stivhed og målte smertefølsomhed med et bredt QST ”batteri” – Vi målte disse parametre før behandlingen, efter den fjerde behandling og to uger herefter. 

I alt gennemførte 123 deltagere studiet. I forbindelse med de gentagne målinger var der enkelte tilfælde hvor vores markeringer af deltagernes lændehvirvler var forskudt, hvorfor vi måtte ekskludere ca. 12% af data omhandlende VT, tryksmertetærskel og varme smertetærskel. Vi præsenterer dog en matematisk model som man fremadrettet kan bruge for at undgå denne metodiske begrænsning. 

Ved brug af lineære modeller udforskede vi ændringer i lændesmerter, funktionstab, lændestivhed og smertefølsomhed for hvert tidspunkt sammenholdt med før behandlingen. Efterfølgende kategoriserede vi deltagerne som værende respondenter eller non-respondenter. Vi udførte en latent klasse analyse for at undersøge latente mønstre som kunne dele gruppen i to, generaliseret smertesensitive eller ikke generaliseret smertesensitive.

Udover dette gennemførte vi en systematisk litteratur søgning i fire databaser. To forskere udvalgte relevante artikler og eksporterede relevant data uafhængigt af hinanden. Vi scorede kvaliteten af studierne ud fra Cochranes risiko for bias skema og udførte en narrativ gennemgang af resultaterne.

Vi fandt at deltagerne havde færre smerter og øget funktion uafhængigt af hvilket niveau SM var målrettet mod, uafhængigt af den statistiske metode. Selvom forbedringen var statisk signifikant var den ikke definitivt klinisk relevant, da ændringerne var små og muligvis påvirket af deltagernes kronicitet. Dette var tilsvarende de resultater vi fandt i vores systematiske litteratur gennemgang. I kontrast til den tidligere forskning så vi ingen ændringer i stivhed efter behandlingen. Vi observerede dog at deltagernes mekaniske tryksmertetærskel steg i tre forskellige tilfælde.

1 Den gruppe der blev behandlet med SM på den smertefølsomme hvirvel uafhængigt af om de var respondenter eller ej
2 Respondenterne uafhængigt af hvilken hvirvel SM var målrettet mod.
3 Den gruppe med generaliseret smertefølsomhed uafhængigt af hvilken hvirvel SM var målrettet mod.

Det tyder derfor på at SM kan mediere stigninger i mekanisk tryksmertetærskel som en neurofysiologisk refleks, både specifik og non-specifik ift. hvirvlen, uafhængigt af klinisk bedring og separat grundet klinisk bedring. Det er dog vigtigt at huske på at dette ikke var et placebo-kontrolleret studie og vi kan derfor ikke, for størstedelen af disse ændringer, berette om hvorvidt de er kausale. De resterende KST ændrede sig meget begrænset og ingen af dem i et klinisk relevant omfang. Slutteligt fandt vi, noget overraskende, at meget stivhed var korreleret med høj tryksmertetærskel, derved udfordrer vi hvorvidt en stiv ryg er en uhensigtsmæssigt faktor eller om det primært er psykologiske faktorer der påvirker dette forhold.

For at konkludere på vores resultater, alene og sammen med den øvrige litteratur, fremstår det ikke som værende vigtigt hvorhenne man vælger at behandle med SM. Fremtidig forskning der undersøger ændringer i mekanisk tryksmertetærskel bør tage højde for de tre tilfælde med stigning i tryksmertetærskel som vi reporterer.