The Individually-Marked PanrEtinal laser phoTocoagUlation for proliferative diabetic retinopathy Study: IMPETUS 2018 - TREAT

Diabetes mellitus udgør et globalt sundhedsmæssigt problem, og er årsag til adskillige senkomplikationer, herunder diabetisk retinopati (DR). Proliferativ diabetisk retinopati (PDR) er det mest fremskredne stadie af sygdommen, som blandt andet involverer dannelsen af nye skrøbelige kar på nethinden (proliferationer). Et tidligere studie har vist, at 42% af patienter med type 1-diabetes over en periode på 25 år vil udvikle PDR. Panretinal laserfotokoagulation (PRP) er standardbehandlingen af PDR, men som følge af denne metodes invasive karakter, kan der opstå bivirkninger såsom tab af synsfelt (SF) og nattesyn, og behandlingen kan fremskynde udviklingen af diabetisk makulært ødem. Med denne ’one size fits all’ vil nogle patienter blive overbehandlet og risikere bivirkninger, mens andre vil blive underbehandlet og risikere synstruende progression af sygdommen.Derfor gennemførtes et 6-måneders enkeltblindet randomiseret kontrolleret forsøg (RCT) med henblik på at undersøge effekten og bivirkningerne af individualiseret PRP sammenlignet med standard PRP. Herudover undersøgte vi optisk kohærenstomografi angiografi (OCT-A) som et muligt alternativ til fluoresceinangiografi (FA), og evaluerede sammenhængen mellem mængden af laser og iltmætningen i nethinden. De specifikke formål med denne afhandling var 1) i et systematisk review at sammenligne bivirkninger (SFs, mørkeadaptation, farvesyn, kontrastfølsomhed) af konventionel PRP med dem fra andre behandlinger af PDR, 2) at undersøge effekt, bivirkninger og retinal livskvalitet hos patienter med behandlingsnaiv PDR behandlet med individualiseret PRP (påvirkede nethindekvadranter) og standard PRP (alle nethindekvadranter), 3) at evaluere associationen mellem retinal laserbehandling og retinal iltmætning i patienter med behandlingsnaiv PDR behandlet med forskellige mængde laser, 4) at evaluere areal af retinale proliferationer hos patienter med behandlingsnaiv PDR målt med OCT-A, som værende en markør for behandlingsrespons efter PRP og for at undersøge, om dette område korrelerede med areal af retinale proliferationer målt med FA.I det kliniske studie i denne afhandling undersøgte vi 42 patienter (53 øjne) med behandlingsnaiv PDR henvist til PRP på Øjenafdeling E, Odense Universitetshospital, Odense, Danmark. Ved baseline (BL) var der ingen forskel på fordelingen af diabetes type, alder, fordeling af køn, diabetesvarighed, HbA1c, OCT-tykkelse eller blodtryk grupperne imellem. Patienterne blev randomiseret til enten standard PRP med Navilas® (n=27, lokaliseret til alle fire retinale kvadranter) eller individualiseret PRP med Navilas® (n=26, lokaliseret til påvirkede retinale kvadranter). Ved BL modtog alle patienter PRP, de udfyldte spørgeskemaet ’Visual Function Questionnaire-25’, og kliniske undersøgelser blev udført. Disse undersøgelser inkluderede SF, mørkadaptation, OCT-A og retinal oximetri. Op følgende besøg blev udført efter måned (M) 3 og M6, hvor undersøgelserne blev gentaget, og supplerende PRP blev udført, hvis der var progression i PDR.Under det systematiske review identificerede vi en tendens hen imod, at vaskulær endotelial vækstfaktor-hæmmere forårsager en mindre påvirkning af SF sammenlignet med standard PRP-behandling, og at forskellige tilgange til laser og lasertyper forårsagede den samme påvirkningsgrad af SF. I vores RCT, ved 6 måneders opfølgning, havde patienter der modtog henholdsvis individualiseret og standard PRP, en sammenlignelig progression af PDR (individualiseret: 48,0% vs. standard: 59,3%, p=0.27), selvom den førstnævnte ved protokol modtog færre anslag (15241096 vs. 2165915, p=0.006). Ydermere viste synsfeltsanalyser ingen statistisk signifikante forskelle mellem den individualiserede gruppe og standardgruppen ved opfølgning ved M6, evalueret både på visuelt feltindeks (%) (92.57.0 vs. 95.58.0, p=0.13) og middelafvigelse (dB) (-4.704.23 vs. -3.474.22, p=0.25). Det samme gjorde sig gældende for mørkeadaptation (log-enhed) (0.416660.051 vs. 0.41340130.059, p=0.76).I delstudiet med retinal oximetri fandt vi, at fra BL til M6 faldt retinal arteriel iltmætning (%) i gruppe 1 (<1500 anslag) (96.27.3 vs. 94.98.3, p<0.01) men ikke i gruppe 2 (1500-2000 anslag) eller gruppe 3 (> 2000 anslag). På lignende vis faldt den venøse iltmætning i nethinden ved M6 i både gruppe 1 og gruppe 2 (1: 65.58.8 vs. 60.59.5, p=0.048; 2: 65.37.3 vs. 63.013.5, p=0.045).I delstudiet med OCT-A var areal af proliferationer målt med OCT-A (mm2) signifikant større i progressionsgruppen ved M6 (276.69168.78 vs. 61.3070.90, p=0.025). Der var ingen forskel mellem progressionsgruppen og ikke-progressionsgruppen målt med FA (mm2) ved M6 (200.1291.81 vs. 123.86162.16, p=0.62). Ydermere var der ingen korrelationen mellem areal målt med OCT-A og areal målt med FA (-5.99) (95% CI: -35.28;0.993), p=0.71.I denne afhandling blev det fundet, at individualiseret PRP havde den samme effekt med lignende bivirkninger og retinal livskvalitet som standard PRP. Det blev desuden vist, at en mindre omfattende laserbehandling gav øget iltoptag i nethinden, og at stigningen i areal af proliferationer målt med OCT-A var forbundet med sygdomsprogression. Disse resultater antyder, at individualiseret PRP kan være en potentiel behandlingsmulighed for patienter med PDR, for så vidt disse patienter følges regelmæssigt i klinikken, og at OCT-A kan være et nyttigt redskab til at overvåge sygdomsforløbet ved PDR.