The impact of tobacco control on smoking-related morbidity in the Danish population

Baggrund: Rygning udgør den største enkeltstående, forebyggelige risikofaktor for befolkningens sundhed på verdensplan. På grund af de store sundhedsmæssige konsekvenser samt de betydelige samfundsøkonomiske omkostninger, er tobakskontrol højt placeret på den politiske dagsorden, som en central folkesundhedsmæssig udfordring. Tidligere studier har vist, at lovgivningsmæssige tiltag på tobaksområdet har en effekt i forhold til at reducere rygeprævalensen samt eksponering til passiv rygning; effektstørrelserne varierer imidlertid mellem de forskellige tiltag. Etableringen af røgfri miljøer på arbejdspladser og i det offentlige rum er vigtige komponenter inden for tobakskontrol. Tidligere udenlandske studier har dokumenteret effekten af at implementere rygeforbud i forhold til at reducere rygerelaterede sygdomme i årene efter forbuddet. I 2007 blev der i Danmark indført en national rygelov, ’Lov om røgfri miljøer’, der forbød rygning indendørs på arbejdspladser og i det offentlige rum. Der er imidlertid kun begrænset viden om effekten af den danske rygelovgivning fra 2007 på udviklingen af rygerelaterede sygdomme i den danske befolkning. Endvidere, da de gavnlige effekter af tobaksrelaterede indsatser kan tænkes at variere mellem subgrupper i befolkningen, er det væsentligt at fokusere på de grupper, der adskiller sig i forhold til rygeadfærd samt risiko for udvikling af rygerelaterede sygdomme, som fx unge og personer med lav socioøkonomisk position.

Formål: Det overordnede formål med denne afhandling var at bidrage med ny viden om tobakskontrol i Danmark med et særligt fokus på effekten af den danske rygelovgivning fra 2007. De specifikke formål i artiklerne var:

• At give et overblik over forskellige tilgange til lovgivningsmæssige tiltag på tobaksområdet samt rygestopinterventioner målrettet unge i Danmark og præsentere den eksisterende evidens for effekten af disse tiltag (studie I) 
• At undersøge hvorvidt implementeringen af den danske rygelovgivning fra 2007 var associeret med et fald i forekomsten af rygerelaterede sygdomme i den generelle danske befolkning (studie II) 
• At undersøge om der var differentiel effekt af den danske rygelovgivning fra 2007 i forskellige socioøkonomiske grupper (studie III)

Metode: Tilgange til lovgivningsmæssige tiltag og rygestopinterventioner målrettet unge blev identificeret i et review af eksisterende litteratur udgivet mellem 2007 og 2017 (studie I). Søgestrategien kombinerede databasesøgninger i videnskabelige databaser samt korrespondance med nationale eksperter på området. Både videnskabelige artikler og ’grå litteratur’ blev inkluderet. For at undersøge effekten af den danske rygelovgivning fra 2007 blev der udført to register-baserede tidsserie studier, der inkluderede hele den danske voksne befolkning som studiepopulation (alder over 30 år) (studie II og studie III). Data fra nationale registre; Landspatientregistret, Dødsårsagsregistret, CPR-registret samt Uddannelsesregistret, blev inkluderet. Poisson regressionsmodeller, der kontrollerede for køn, alder, sæsonvariation, og den underliggende historiske trend blev anvendt til at kvantificere ændringer i månedlige indlæggelsesrater for akut myokardieinfarkt, hjertesvigt, blodprop eller blødning i hjernen, kronisk obstruktiv lungesygdom, kræft i bronkier og lunge, kræft i læbe, mund, mundhule, og svælg samt kræft i blæren efter lovgivningen sammenlignet med perioden før lovgivningen blev indført (studie II). Stratificerede analyser blev udført for at undersøge om lovgivningen havde en forskellig effekt i socioøkonomiske grupper på forekomsten af akut myokardieinfarkt, kronisk obstruktiv lungesygdom, samt rygerelaterede kræftformer (studie III).  

Resultater: Flere forskellige lovgivningsmæssige tiltag på tobaksområdet samt rygestopinterventioner var blevet implementeret i Danmark før 2017, dog var kun få direkte målrettet unge. Derudover var effekten af særligt de lovgivningsmæssige tiltag ikke konsekvent evalueret (studie I). Studie II viste ingen konsistente, signifikante ændringer i indlæggelser for de inkluderede diagnoser i den overordnede danske befolkning efter implementeringen af rygelovgivningen i 2007 sammenlignet med perioden før lovgivningen (studie II). Endvidere blev der ikke observeret en differentiel effekt af lovgivningen på udviklingen af akut myokardieinfarkt, kronisk obstruktiv lungesygdom, samt rygerelaterede kræftformer på tværs af socioøkonomiske grupper (studie III). En socioøkonomisk gradient i forekomsten af disse rygerelaterede sygdomme blev fundet både før og efter lovgivningen med de højeste rater blandt personer med lav socioøkonomisk position.

Konklusion: Samlet set viser afhandlingen, at der var et potentiale for at styrke tobakskontrollen i Danmark, særligt i forhold til at implementere de lovgivningsmæssige tiltag, som virker bedst i forhold til at reducere tobaksforbruget blandt unge. Endvidere er der behov for, at tiltag kontinuerligt evalueres for sikre en succesfuld implementering samt, at de tilsigtede adfærdsændringer opnås. Der blev ikke fundet en effekt af den danske rygelovgivning fra 2007 på forekomsten rygerelaterede sygdomme i Danmark, hverken i den overordnede befolkning eller på tværs af socioøkonomiske grupper. Plausible forklaringer på dette relaterer sig til de undtagelser, der var en del af lovgivningen fra 2007, samt udbredelsen af lokale rygerestriktioner i årene forud for ikrafttrædelsen af lovgivningen.