The gap between the planned and real-life implementation of the vaccination programme: Timely and effective BCG vaccination in Guinea-Bissau

Indledning
Verdenssundhedsorganisationen anbefaler vaccination med Bacillus CalmetteGuérin (BCG) ved fødslen, for at beskytte mod tuberkulose, i lavindkomstlande og lande med høj tuberkulosebyrde, herunder Guinea-Bissau. Men i Guinea-Bissau er BCG-vaccinationen ofte forsinket. Én af årsagerne til forsinkelserne er den restriktive politik for åbning af hætteglas (RÅH): BCG leveres i hætteglas med 20doser, og alle ubrugte doser skal kasseres 6 timer efter åbning og opblanding. Det har ført til en praksis, hvor hætteglas kun åbnes, hvis der er et bestemt antal børn til stede. Feltobservationer tyder på, at for at samle nok børn til at åbnehætteglas, er BCG-vaccinationer kun tilgængelige på forudbestemte dage. Selv på disse dage åbnes vaccinerne kun, hvis det forudbestemte antal børn er tilstede. En lignende praksis findes for vaccinerne mod mæslinger og gul feber, som begge leveres i 10-dosis hætteglas. 

Ud over beskyttelsen mod tuberkulose, er timingen af BCG-vaccination relevant, da BCG har gavnlige uspecifikke effekter. Randomiserede forsøg fra Guinea-Bissau og Uganda har vist, at tidlig BCG-vaccination sænker den samlede dødelighed og sygelighed grundet andre sygdomme end tuberkulose. Udover vaccinationstidspunkt er vaccinationsteknik vigtig: BCG gives intradermalt, og en korrektvaccination resulterer normalt i et ar på injektionsstedet, men prævalensen af BCG-ar varierer mellem undersøgelseskohorter. Tilstedeværelse af et BCG-ar er forbundet med lavere dødelighed blandt BCG-vaccinerede børn. Ikke desto mindre afspejles hverken timing eller kvalitet af BCG-vaccinationer i den udbredte indikator for vaccinationsprogrammer, 12-måneders dækningsestimater. Formålet med denne afhandling er at undersøge den faktiske implementering af børnevaccinationsprogrammet i Guinea-Bissaus landdistrikter med fokus på BCG og konsekvenserne af RÅH samt at identificere bedre indikatorer for BCG vaccination.

Metoder
Dette blev undersøgt i fem studier, der bygger på to forskellige platforme for dataindsamling. 

Bandim Health Project (BHP) driver et landsdækkende, repræsentativt sundheds- og demografisk overvågningssystem (HDSS), der gennem gentagne hjemmebesøg følger graviditeter, fødselsudfald og børnevaccinationer i en åben kohorte bestående af mere end 25.000 kvinder og 23.000 børn under 5 år. HDSS’en dannede grundlag for tre observationsstudier. 

Ét af studierne baseret på HDSS’en og to yderligere studier blev udført indenfor rammerne af CS-BCG, et klyngerandomiserede lodtrækningsforsøg. Formålet med CS-BCG er at undersøge, om øget tilgængelighed af BCG på sundhedsfaciliteter i landdistrikterne kan sænke den tidlige spædbarnsdødelighed. I tre landdistrikter fik halvdelen af sundhedsfaciliteterne (n=25) udleveret ekstra BCG-vacciner, så personalet kunne åbne et BCG-hætteglas hver gang der var bare ét uvaccineret barn til stede. Den anden halvdel blev randomiseret til kontrolgruppen og fortsatte den sædvanlige praksis med RÅH. Randomiseringen af sundhedsfaciliteterne blev efter et år krydset for at sikre, at alle sundhedsfaciliteter fungerede som både intervention og kontrol. Oplysninger på individniveau omgraviditeter, fødselsresultater og børnevaccinationer indsamles gennem gentagne hjemmebesøg til en forsøgsspecifik database, som dækker alle landsbyer i forsøgsområdet.

De tre studier baseret på BHP HDSS havde til formål at 1) vurdere BCG-dækning og forpassede BCG-vaccinationsmuligheder blandt børn født i 2013-2019, 2) vurdere COVID-19-pandemiens indvirkning på vaccinationsdækning og -timing for alle vacciner i vaccinationsprogrammet ved at sammenligne børn født i 2017 og2020, og 5) undersøge prævalens af BCG-ar blandt børn født hhv. før og eftergenopfriskningstræning for sundhedspersonale i BCG-vaccinationsteknik i forbindelse med CS-BCG. 

Indenfor CS-BCG gennemførte vi et kvalitativt studie, 3), hvor vi undersøgte virkningerne af RÅH for sundhedspersonale involveret i at vaccinere børn i både RÅH- og ikke-RÅH-områder i semistrukturerede interviews, samt for forældre til spædbørn i RÅH-områder i fokusgruppediskussioner. I 4), et mixed-methods studie, kombinerede vi indsigter fra et spørgeskema administreret til personale på sundhedsfaciliteter før påbegyndelsen af CS-BCG, CS-BCG-databasen og semistrukturerede interviews med vaccinatører for at undersøge, hvordan implementeringen af vaccinationsprogrammet og BCG-dækning påvirkes af RÅH, samt omvaccinatører anser det for muligt at opgive RÅH.

Kvantitative data blev analyseret ved hjælp af deskriptiv statistik, logistiske regressionsmodeller med klyngerobuste standard error og logistiske multi-level modeller; kvalitative data blev analyseret ved hjælp af tematisk netværksanalyse og en fænomenologisk tilgang.

Resultater
I studie 1) fandt vi, at kun 40 % af mulighederne for BCG-vaccination ved fødslen blev udnyttet. Hvis alle muligheder var blevet udnyttet, kunne BCG-dækningen ved fødslen have været 45 % i stedet for de faktiske 19 %. Studie 2) viste, at forsinkelser af vaccinationer var udbredte, men kun vacciner, som periodevist manglede på sundhedsfaciliteterne, havde markant lavere 12-måneders dækning i 2020-kohorten end i 2017-kohorten. Hvis de manglende vacciner blev udeladt fra opgørelsen, var der ingen forskel i andelen af komplet vaccinerede børn mellem de to kohorter, da andelen lå stabilt på en tredjedel. I studie 3) beskrev både forældre og sundhedspersonale flere forhindringer for rettidige vaccinationer, herunder RÅH. Disse forhindringer er indbyrdes forbundne og forværrer hinanden. Det meste sundhedspersonale opfattede RÅH som et logisk resultat af begrænset tilgængelighed af vacciner, men afvejningen mellem vaccineoptag og dosisspild påvirkede deres følelse af formål og jobtilfredshed i negativ retning. For at optimere vaccinationsprocessen anbefalede mange af deltagerne at opgive RÅH og tildele sundhedsfaciliteterne flere ressourcer. Studie 4) viste, at alle sundhedsfaciliteter havde RÅH for BCG, mæslingevaccinen og vaccinen mod gulfeber. Når sundhedsfaciliteterne fik tildelt ekstra BCG til at opgive RÅH for BCG, forbedredes vaccinationsdækning og -rettidighed, medianantallet af børn vaccineret i samme session faldt, og færre børn gik glip af muligheder for BCG-vaccination. Størstedelen af sundhedspersonalet beskrev, at de aktuelt var eller tidligere havde været bevidste om det øgede vaccinespild i perioder uden RÅH. Alle mente, at det var muligt at fortsætte uden RÅH, men mange nævnte behovet for finansiering af de ekstra vacciner. I studie 5) viste analyserne, at det sandsynligvis er muligt at øge prævalensen af BCG-ar med en kombination af genopfriskningstræning i BCG-vaccinationsteknik og efterfølgende regelmæssige tilsyn med vaccinationsrutiner på sundhedsfaciliteterne.

Konklusion
Vores resultater understreger kløften mellem, hvordan børnevaccinationsprogrammet er designet, og hvordan det implementeres. For at identificere, hvordan programmet kan forbedres, er der behov for fortsat forskning i den reelle implementering af vaccinationsprogrammer, men det er ikke simpelt at identificere kløften ved hjælp af de nuværende indikatorer. Hvis vaccinationsprogrammet rutinemæssigt blev monitoreret ved hjælp af indikatorer associeret med forbedret overlevelse, såsom BCG-dækning ved en uge og/eller 30 dage samt prævalensen af BCG-ar 4-6 måneder efter BCG-vaccination, kunne det være med til at sikre, at flere børn i lavindkomstlande overlever den tidlige barndom.