The Acutely Dyspneic Patient: Assessment with Serial Ultrasound

BAGGRUND

Akut åndenød er en hyppig henvisningsårsag til en akutafdeling. Åndenød er en subjektiv følelse,der kan udløse betragteligt ubehag, og graden af patient-reporteret åndenød er en vigtig markørfor både patienten og lægen.Beslutningstagen i akutte situationer er funderet på patientens symptomer, tidligere sygdomme og objektive fund og i den efterfølgende gennemgang af patienten på viden omkringdiagnose og prognose. Inden for de seneste år er hjerte-lunge point-of-care ultralyd (PoCUS)blevet anvendt ved den primære gennemgang som del af den diagnostiske proces sammen medvanlig udredning. I midlertidigt er den efterfølgende monitorering kun baseret på en klinisk vurdering, early warning scores og blodprøver. Seriel hjerte-lunge PoCUS kan være med til at forbedre monitoreringen pga. den dynamiske natur af flere ultralydsfund, som behandlingen kunnejusteres efter. Trods dette er den nuværende evidens fra randomiserede forsøg begrænset.

FORMÅL

1. At undersøge associationen mellem symptomer og udskrivningsdiagnoser og mortalitet blandt voksne, akutte patienter uden traume, der ankommer til et hospital i Danmark (studie I).

2. At foretage en kritisk litteraturgennemgang om monitorering af patienter med akut åndenød med seriel hjerte-lunge ultralydsvejledt behandling sammenlignet med vanlig standard, og hermed undersøge hvorledes de serielle ultralydsfund er relateret til prognosen, graden af åndenød og vitalværdier (studie II).

3. At undersøge hvorvidt seriel hjerte-lunge PoCUS-vejledt behandling sammen med vanlig standard af patienter, der indlægges på en akutafdeling med akut åndenød, kan reducere graden af åndenød sammenlignet med vanlig standard alene (studie III). 

METODER

Studie I var et populationsbaseret, multicenter kohorte studie af alle akutte patienter uden traume, der ankom til et hospital i Danmark over en toårig periode. Associationen mellem symptomer og mortalitet blev justeret i forhold til confoundere og analyseret vha. logistisk regression. Studie II var en systematisk oversigtsartikel med søgning på flere databaser herunder den grå litteratur, databaser for igangværende forsøg og citations- og referencesøgning. Risikoen for bias blev vurderet med checklisterne fra Joanna Briggs Instituttet, og styrken af evidensen blev bedømt med Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation-systemet (GRADE). I studie III, et randomiseret, kontrolleret, open-label, blindet-effektmåls forsøg, blev patienter på ≥18 år, der blev indlagt på en akutafdeling i Danmark med åndenød som det primære symptom, inkluderet. Inden for en time fra ankomst blev patienterne allokeret 1:1 med blok randomisering til enten vanlig udredning, inklusiv én initial seriel hjerte-lunge PoCUS (kontrolgruppen) eller til vanlig udredning også med en initial PoCUS samt to yderligere PoCUS-skanninger med to timers interval (seriel ultralydsgruppen). Det primære effektmål var en reduktion af åndenød på en verbal dyspnø skala (VDS) fra 0 til 10, hvor 10 var værst, registreret efter to, fire og fem timer.

RESULTER

I studie I blev 223.612 akutte kontakter med en median alder på 64 år og en ligelig kønsfordeling inkluderet. De primære symptomer ved ankomst til hospitalet var uspecifikke (19%), mavesmerter (16%), åndenød (12%), feber (8%), brystsmerter (8%), and neurologiske klager (7%). Udskrivningsdiagnoserne var symptombaserede (24%), observationelle (17%), cirkulatoriske (12%) eller respiratoriske (12%). 30-dages mortaliteten var 3,5% fordelt på en 0-7-dages mortalitet på 1,7% og 8-30-dages mortalitet på 1,8%. Hovedsymptomet var associeret med 0-7-dages mortalitet men ikke med 8-30-dages mortalitet. På tværs af de forskellige primære symptomer havde patienter med åndenød den højeste 0-7-dages mortalitet (justeret (eng. adjusted) odds ratio [aOR] 2,4). Alder (aOR 24,0 til 42,7) og komorbiditet (aOR 1,9 til 2,8) var de mest prædiktive faktorer for 0-7- og 8-30-dages mortalitet. I studie II blev 24 studier med i alt 2.040 patienter selekteret til dataekstraktion. De fleste studier var single-center og havde små studiepopulationer kun med patienter med akut hjertesvigt. Risikoen for bias var høj. Ingen af studierne evaluerede, hvorledes seriel PoCUS var korreleret med effektmålene eller den givne behandling. I studie III blev 102 patienter rekrutteret i seriel ultralydsgruppen og 104 i kontrolgruppen. Den gennemsnitlige forskel i VDS-score mellem patienterne i seriel ultralydsgruppen og kontrolgruppen var –1.09 (95% konfidensinterval [CI] –1.51 til –0.66) efter fire timer og –1.66 (95% CI –2.09 til –1.23) efter fem timer. En højere samlet dosis af diuretika blev administreret til patienter i seriel ultralydsgruppen i forhold til dem i kontrolgruppen. Forskellen i VDS-score var endnu mere udtalt i en delpopulation af patienterne med akut hjertesvigt.

KONKLUSION

De mest hyppige klager ved ankomst til et hospital var uspecifikke symptomer, mavesmerter og åndenød. Den primære klage ved hospitalsankomst var associeret med 0-7-dages mortalitet, men alder og komorbiditet var de mest prædiktive faktorer for 0-7- og 8-30-dages mortalitet. Derfor kan man overveje at inkorporere disse patient-relaterede faktorer i fremtidig forskning og udvikling af triage og track and trigger-systemer for at forbedre de kliniske effektmål og guide klinikeren i håndteringen af flowet i akutafdelingen. Der eksisterede ingen nuværende viden omkring seriel hjerte-lunge PoCUS-vejledt behandling, men evidensen fra den systematiske oversigtsartikel dannede grundlaget for designet af det første randomiserede, kontrollerede forsøg til at klarlægge associationen mellem behandling vejledt af seriel PoCUS og patient-reporteret åndenød. Studiet viste, at den klinisk effekt af seriel PoCUS var en reduktion i graden af åndenød, især hos patienter med væskeophobning i lungerne, hos hvem den diuretiske behandling kunne vejledes af udviklingen af ultralydsfundene. Seriel PoCUS kan være et supplement til den vanlig akutte patientudredning og til den efterfølgende gennemgang og dermed hjælpe klinikeren med at stabilisere patienten.