Targeting and uptake of stepwise approaches to prevent chronic disease in the Danish primary care sector: a cross-sectional analysis of three intervention studies

Kroniske sygdomme kan forebygges ved livsstilsændringer og forebyggende medicinsk behandling. Jo større den individuelle risiko er, jo større effekt har den forebyggende indsats. Generelle helbredsundersøgelser er blevet foreslået som et element i en højrisikotilgang, men har ikke vist bedre effekt på sygelighed og dødelighed end case-finding. Dette har banet vejen for mere målrettede tilgange. Målrettede tilgange benytter sig af en trinvis fremgangsmåde, hvor patientens risiko for kroniske sygdomme først vurderes uden at patienten tilses af en læge eller anden sundhedsperson. Dernæst er det alene patienter i særlig risiko (indikeret forebyggelse), eller grupper af personer i særlig risiko (selekteret forebyggelse), der tilbydes en helbredsundersøgelse og, hvis det skønnes nødvendigt, et tilbud om opfølgning med livsstilsændring eller forebyggende medicinsk behandling. En udfordring ved implementeringen af sådanne forebyggelsesindsatser er en generel lav og socialt skævt fordelt deltagelse, som potentielt kan have betydning for interventionernes effekt og relevans på et populationsniveau.
Formålet med denne afhandling er at analysere muligheden for målrettede trinvise tilgange til forebyggelse af kronisk sygdomme i den danske primærsektor, samt deltagelsen i disse i tre pragmatiske interventionsstudier. De tre interventionsstudier er KRAM RASK feasibility undersøgelsen, TOF pilotundersøgelsen og den randomiserede undersøgelse ‘Dit Liv – Din Sundhed’ (DLDS).
Materiale og metode
KRAM RASK feasibility undersøgelsen havde til formål at teste et teknisk set-up, som gør det muligt at inddele patienter ud fra deres risiko for en kronisk sygdom. På den måde kan helbredsundersøgelser målrettes de patienter, som kunne have gavn af dem. I undersøgelsen indgik 1.200 patienter fra fire almen praksis.
TOF pilotundersøgelsen blev gennemført for at teste accepten, gennemførligheden og effekten af den intervention, der blev udviklet og testet i KRAM RASK undersøgelsen. Ved hjælp af validerede risikoscores og oplysninger fra deres egen læge samt selvrapporterede oplysninger om livsstil og tidlige symptomer, blev patienterne systematisk identificeret og inddelt enten i patienter med kendt sygdom eller i tre risikogrupper (høj, moderat og lav). TOF er som sådan et eksempel på indikeret forebyggelse. Patienter i høj og moderat risiko blev tilbudt målrettede helbredsundersøgelser hos egen læge eller det kommunale sundhedscenter samt opfølgning med livsstilstilbud eller forebyggende behandling. Digital post blev anvendt til at invitere 8.814 tilfældigt udvalgte patienter bosiddende i Varde og Haderslev Kommuner. Alle deltagere havde desuden adgang til en personlig digital sundhedsprofil.
DLDS sigtede mod at afprøve helbredsundersøgelser og opfølgning med livsstilstilbud eller forebyggende behandling til beboere i almennyttige boliger i Århus kommune. Helbredsundersøgelserne blev udført i kommunale sundhedscentre. Patienter vurderet i høj risiko blev viderehenvist til egen læge. DLDS er som sådan et eksempel på selektiv forebyggelse rettet mod en gruppe af borgere med særlig risiko. I alt blev 19.784 patienter inviteret til at deltage over en periode på tre år. Analysen af deltagelsen blev foretaget på de patienter (n=6.650), der blev inviteret i løbet af det første år.
Alle analyser blev foretaget som tværsnitsundersøgelser. Poisson-regressioner blev brugt til at bestemme associationen mellem en eksponering og deltagelse i interventionen. En Chi-square automatic interaction detection analyse (CHAID) blev anvendt til at bestemme, hvilke eksponeringer der var stærkest associeret til deltagelse. Registeroplysninger, oplysninger fra egen læge og patientrapportere oplysninger udgjorde grundlaget for de statistiske analyser, sammen med en Direct Acyclic Graph (DAG) med deltagelse i helbredsundersøgelser som udfaldsmål.
Resultater
En målrettet tilgang til indikeret forebyggelse kunne inddele patienter ud fra deres sygdomsstatus og risiko for en kronisk sygdom, og på en sådan måde, at blot en ud af fire patienter blev identificeret som i høj risiko og dermed tilbudt en helbredsundersøgelse hos egen læge. Nærmest samme antal patienter med moderat risiko blev tilbudt en helbredssamtale i det kommunale sundhedscenter. Ved at benytte en målrettet tilgang til selekteret forebyggelse i almennyttige boligområder blev ligeledes en ud af fire tilbudt en helbredsundersøgelse i det kommunale sundhedscenter.
I både TOF pilotundersøgelsen og DLDS undersøgelsen valgte blot en ud af tre at tage imod tilbuddet om at deltage. I et særligt sårbart almennyttigt boligområde var det blot en ud af fire. Af de patienter, som blev anbefalet at tage kontakt til egen læge eller det kommunale sundhedscenter i TOF pilotundersøgelsen, tog en ud af fem patienter imod dette tilbud. Dette resulterede i et lavere antal helbredsundersøgelser end forventet. Både TOF pilotundersøgelsen og DLDS undersøgelsen havde et signifikant højere optag blandt kvinder, patienter med dansk oprindelse, samboende og patienter, som ikke allerede var i behandling. Deltagelsen steg også med stigende alder og stigende socioøkonomisk status. Patientens alder, familieindkomst, uddannelsesniveau og beskæftigelsesstatus viste sig at være de stærkeste prædiktorer for, om en patient tog imod tilbuddet om at deltage. Oplysninger om kontakt til egen læge kunne generelt ikke prædiktere om patienten ville tage imod tilbuddet.
Brugen af digital post reducerede deltagelsesprocenten i TOF pilotundersøgelsen. Derimod viste det sig, at den digitale sundhedsprofil, som deltagerne i TOF pilotundersøgelsen fik adgang til, blandt andet kunne støtte patienter med lav selvkompetence med at tage kontakt til egen læge eller det kommunale sundhedscenter. Slutteligt, selv om optaget i DLDS undersøgelsen steg med stigende socioøkonomisk status, så gjorde den generelt lave sociale og økonomiske status blandt beboerne i de almennyttige boliger, at der stadig var mange med lav socioøkonomisk status, som tog imod tilbuddet om en helbredsundersøgelse.
Konklusion
Implementering af målrettede trinvise tilgange i form af indikeret og selektiv forebyggelse af kroniske sygdomme er muligt i den danske primærsektor. Desuagtet kan deltagelsen forbedres. Både hvad angår den samlede deltagelse og fordelingen af deltagere på tværs af alder, køn og socioøkonomisk status. En personlig digital sundhedsprofil synes at være et værdifuldt aktiv, særligt for patienter med lav selv-kompetence. Alt i alt bør der sættes særligt fokus på deltagelsen i designet, implementeringen og evalueringen af målrettede trinvise tilgange til forebyggelse af kronisk sygdom i den danske primærsektor.
Fremtidig forskning bør derfor undersøge, hvordan en højere og mere ligelig deltagelse kan opnås ved at kombinere indikeret forebyggelse til den brede befolkning og selekteret forebyggelse målrettet grupper med særlig risiko og forbedre rekrutteringsindsatsen. For eksempel kunne rekrutteringen forbedres gennem bedre feedback til patienten og sundhedspersonalet, ved at benytte systematiske påmindelser med SMS, e-mail og opportunistisk case-finding i venteværelset, samt udvikle opsøgende indsatser blandt grupper af borgere med en særlig risiko, og blandt grupper, der er særligt svære at nå med brede rekrutteringsindsatser.