Surgical and Non-surgical Treatment in the Management of Hip Osteoarthritis: Total Hip Arthroplasty versus Progressive Resistance Training in Patients with Severe Hip Osteoarthritis (The PROHIP Trial)

Introduktion
Hofteartrose er en væsentlig årsag til smerter og funktionsnedsættelse påverdensplan med dertilhørende store økonomiske omkostninger forsamfundet. Hofteartrose rammer omkring 1 ud af 10, og det er denhyppigste årsag for total hoftealloplastik (THA). Hos personer med sværmed hofteartrose anses THA, som en effektiv behandling til at reduceresmerter, forbedre fysisk funktion samt øge livskvaliteten, men indgrebet erforbundet med lille risiko for alvorlige komplikationer. Omvendt erprogressiv styrketræning (PRT) sikkert, og ser ud til at give moderateforbedringer i smerte, funktion og livskvalitet selv hos personer med sværhofteartrose. Indtil nu er THA aldrig blevet direkte sammenlignet med PRT.Denne sammenligning er yderst nødvendig, da ikke-kirurgisk behandlingbetragtes, som et alternativ til operation for mange muskuloskeletalelidelser.

Formål
Det overordnede formål var, at undersøge effektiviteten af kirurgisk ogikke-kirurgisk behandling hos personer svær med hofteartrose, der varvurderet egnet til THA. De specifikke studiers formål var:

Studie I. At udforske patient, kliniker og beslutningstager interessentersopfattelse af et randomiseret forsøg der evaluerer effektiviteten af THAsammenlignet med PRT med henblik på at informere udviklingen afforsøgsprotokollen. 

Studie II. At udvikle og beskrive en forsøgsprotokol til et randomiseretforsøg, der sammenligner THA med et PRT program hos personer med sværhofteartrose.

Studie III. At evaluere om personer med svær hofteartrose, der blevinkluderet i et randomiseret forsøg, der sammenligner THA med PRT,adskilte sig i selvrapporterede karakteristika og effektmål scores fra dem der kun accepterede inklusion i en parallel prospektiv observationelkohorte ved baseline.

Studie IV. At undersøge om THA forbedrede selvrapporterede hoftesmerterog funktion mere end PRT hos personer med svær hofteartrose fra baselinetil 6 måneders opfølgning. 

Materialer og Metoder
Studie I. Deltagere blev inkluderet i tre interessentgrupper: patienter medsvær hofteartrose, der var vurderet egnet til THA, klinikere(ortopædkirurger og fysioterapeuter) og beslutningstagere (politikere ogrepræsentanter fra ikke-statslige interesseorganisationer).Fokusgruppeinterviews blev udført ved benyttelse af semistruktureredeinterviewguides i henhold til gruppestatus. Interviews blev optaget,transskriberet ordret og analyseret tematisk ved brug af en induktiv tilgang.

Studie II. Der blev designet og beskrevet en protokol for et højkvalitetsmulticenter, parallelgruppe, randomiseret kontrolleret forsøg dersammenligner THA med PRT hos personer med hofteartrose, herunderovervejelser om studiedesign, inklusions- og eksklusionskriterier,rekrutteringsprocedurer, randomisering og metode til at skjule allokering,blinding, parallel prospektiv observationel kohorte, effektmål,interventioner, dataindsamling, stikprøvestørrelse og styrkeberegning ogstatistiske metoder. 

Studie III. Der blev anvendt baselinedata fra det randomiserede forsøg(PROHIP) og den parallelle observationelle kohorte (Non-PROHIP).Deltagere-karakteristika og Oxford Hip Score, (OHS, score 0 [værst] til 48[bedst], minimal klinisk relevant forskel [MID]=5 point), Hip disability andOsteoarthritis Outcome Score (HOOS) subskalaer (score 0 [værst] til 100[bedst], MID=10 point) og University of Los Angeles aktivitetsscore (score[inakiv] til 10 [regelmæssig fysisk aktiv med høj belastning], MID=2 point)blev indsamlet ved benyttelse af elektroniske online spørgerskemaer. Datablev analyseret ved brug af deskriptiv statistik, standardiseret forskelle,ikk-parametriske tests og univariat logistisk regression.

Studie IV. Deltagere blev tilfældigt tildelt til at modtage enten en THAefterfulgt af standardbehandling eller et 12 ugers superviseret PRTprogram målrettet underekstremitetsmusklerne udført to gange om ugenefterfulgt af 12 ugers valgfri ikke-superviseret træning. Det primæreeffektmål var forskellen mellem grupperne i ændring i OHS (score 0 [værst]til 48 [bedst], minimal klinisk relevant forskel [MID]=5 point) fra baselinetil 6 måneders opfølgning, analyseret ved brug af en mixed-effekt lineærregressionsmodel med gentagne målinger og justering for kovariater.

Resultater
Studie I. Der blev gennemført fire fokusgruppeinterviews med i alt 14patienter, en fokusgruppe med 4 klinikere (2 ortopædkirurger og 2fysioterapeuter) og en fokusgruppe med 4 beslutningstagere (3 politikereog 1 repræsentant fra en ikke-statslig interesseorganisation). Tohovedtemaer blev udviklet. ’Behandlingsforventninger og overbevisningerpåvirker valg af behandling’ omfattede tre undertemaer: Behandling udenoperation medfører formentlig ingen bedring; Klinikerens autoritet harindflydelse på behandlingsnarrativet; ’Operation versus træning’ debatten.’Faktorer der påvirker det randomiserede forsøgs integritet oggennemførlighed’ fremhævede tre undertemaer: Hvem er egnet tiloperation?; Facilitatorer og barrierer for operation og træning i enrandomiseret forsøgskontekst; Forbedringer i hoftesmerter oghoftefunktion er de vigtigste effektmål.

Studie II. THA interventionen bestod af et standardiseret fast-trackmultimodalt kirurgisk program, der inkluderede patientinformation,optimeret smertebehandling, og tidlig mobilisering. Den kirurgiskeprocedure blev udført i overensstemmelse med den posteriore adgang, ogden postoperative rehabilitering fulgte hospitalsspecifikke procedurer. PRTprogrammet omfattede 10 minutters opvarmning på en stationær cykel,efterfulgt af fire øvelser der blev udført unilateralt i træningsmaskiner ellerkabeltræk med størst mulig bevægeudslag. I hver øvelse blev der udført tresæt med 60 sekunders pause i mellem. Progression af træningsbelastningfulgte en lineær model for periodisering med en initial relativtræningsbelastning på 12 repetitions maksimum (RM) i uge 1-2, 10RM i uge 3-6 og 8RM i uge 7-12. Den absolutte træningsbelastning blev justeret frasæt til sæt ved at udføre kontraktion til muskeludtrætning og mellemsessioner justeret ud fra hoftesmerter.

Studie III. I alt blev 402 deltagere inkluderet i analysen med 109 i PROHIPog 293 i Non-PROHIP. PROHIP gruppen havde en bedre gennemsnitlig(±standard deviation) OHS (25.1±5.9 vs. 22.6±6.9, gruppeforskel 2.5 points[95% CI 1.1 til 4.0]) end Non-PROHIP gruppen. PROHIP gruppen havdeogså bedre gennemsnitsscores i alle HOOS subskalaer (gruppeforskelle var4.9 point [95% CI 1.4 til 8.3] i HOOS smerter; 5.6 point [95% CI 1.9 til 9.3] iHOOS symptomer; 7.4 point [95% CI 3.5 til 11.3] i HOOS funktion idagligdagsaktiviteter; 8.1 point [95% CI 4.0 til 12.2] i HOOS funktion i sportog fritid; og 7.7 point [95% CI 4.4 til 11.0] i HOOS livskvalitet), mens der varingen forskel mellem grupperne i UCLA aktivitetsscore (gruppeforskel 0.2point [95% CI -0.2 til 0.6]). For de selvrapporterede karakteristika havdePROHIP gruppen et højere body mass index (gruppeforskel 1.4 kg/m2 [95%CI 0.5 til 2.3]), og en lavere andel havde tidligere modtaget THA(gruppeforskel -13.5% point [95% CI -20.9 til -6.0]), total knæalloplastik(TKA) (gruppeforskel -6.4% point [95% CI -10.4 til -2.3]) eller superviserettræning (gruppeforskel -10.8% point [95% CI -21.0 til -0.7]) sammenlignetmed Non-PROHIP gruppen. 

Studie IV. Blandt de 109 randomiserede deltagere (gennemsnitsalder 67.6år; 54 [49.5%] kvinder), gennemførte 103 (94.5%) det randomiseredeforsøg. Ved 6 måneders opfølgningen var den justeredegennemsnitsændring (±standardfejl) i OHS 15.9±1.0 point i THA gruppenog 4.5±1.0 i PRT gruppen (gruppeforskel 11.4 point [95% CI 8.9 til 14.0;P<0.001]).

Konklusion
Patient, kliniker og beslutningstager interessenterne havdebehandlingsforventninger og –overbevisninger, der kunne lede tilselektionsbias under rekrutteringsprocedurer og overkrydsning afbehandling samt reduceret generaliserbarhed af det randomiserede forsøg.For at forbedre den metodiske stringens af forsøgsprotokollen blev der inkluderet en parallel prospektiv observationel kohorte, der blev udvikleten rekrutteringsprocedure med anvendelse af generisk vejledning leveretaf en uafhængig kliniker med henblik på at facilitere en balanceret kliniskkommunikation og ændring i selvrapporterede hoftesmerter og funktionblev valgt som det primære effektmål. Et randomiseret kontrolleret forsøgaf høj kvalitet, der sammenlignede THA med PRT, blev designet, beskrevet,påbegyndt og afsluttet med inklusion af 109 deltagere. Ved baseline havdedeltagerne, der var inkluderet i det randomiserede forsøg, færreselvrapporterede hoftesmerter og funktionsnedsættelser, højere bodymass index og færre havde tidligere modtaget THA, TKA eller superviserettræning end dem, der var inkluderet i den parallelle prospektiveobservationelle kohorte. Blandt personer i alderen 50 år eller derover medsvær hofteartrose der var vurderet egnet til operation, gav THA klinisksignifikante større forbedringer i hoftesmerter og funktion sammenlignetmed PRT ved 6 måneders opfølgning.