Social vulnerability in patients with advanced cancer in Denmark: implications for access to physical rehabilitation and specialized palliative care

Baggrund
Dette ph.d.-projekt er en del af Dansk Forskningscenter for Lighed i Kræft og blev udført under min ansættelse ved REHPA, Videncenter for Rehabilitering og Palliation. 
Uligheder i kræftforløb er dokumenteret internationalt, men også i Danmark på trods af det skattefinansierede sundhedsvæsen. Ulighed inden for fysisk genoptræning og specialiseret palliativ indsats er sparsomt dokumenteret og med divergerende fund. Hvis der skal handles på ulighed, er det første og grundlæggende skridt at identificere målgruppen. Tidligere forskning har fokuseret på enkelte sociale indikatorer for at beskrive uligheder, mens mere komplekse mål som social sårbarhed fortsat er uudforskede. Social sårbarhed beskriver en persons overordnede sociale position baseret på flere sociale indikatorer. Der findes ingen mål for social sårbarhed baseret på data fra de danske registre. 

Formål
Formålet med dette ph.d.-projekt var at udvikle et registerbaseret social sårbarhedsindeks (rSVI) og at evaluere dets egenskaber, hvilket også indbefattede at undersøge stabiliteten gennem kræftforløbet. Endelig blev rSVI anvendt til at undersøge ulighed i forhold til fysisk genoptræning og specialiseret palliativ indsats.

Metoder
Alle tre studier var registerbaserede med populationsbaserede grupper af danske cancerpatienter. I studie I blev rSVI udviklet og valideret i en prøve af kræftpatienter, som døde af kræft inden for fem år efter diagnosen. Ændringer i social sårbarhed efter en kræftdiagnose målt med rSVI blev udført i studie II, blandt både kræftoverlevere og patienter, som døde af kræft inden for tre år. Endelig blev fysisk genoptræning og specialiserede palliativ indsats kortlagt for både kræftoverlevere og patienter, som døde af kræft inden for tre år. Uligheder i denne henseende blev undersøgt ved brug af overlevelsesanalyser med konkurrerende risiko. 

Resultater
rSVI blev udviklet på patienter, der døde af kræft fra tre til fem år efter diagnosen, men var egnet til at bruge blandt patienter, der døde af kræft inden for tre år efter diagnosen. rSVI identificerede en unik gruppe af socialt sårbare kræftpatienter, som ikke kunne identificeres ved hjælp af færre sociale indikatorer og især ikke med de sociale indikatorer enkelvis. Statistiske sammenhænge fundet i tidligere forskning om social sårbarhed kunne stort set reproduceres ved brug af rSVI. Under kræftforløbet var niveauet af social sårbarhed målt med rSVI overvejende stabilt. Patienter, som var socialt sårbare ved diagnosen, faldt dog i niveau af social sårbarhed, mens patienter, som ikke var sårbare ved diagnosen, kun steg lidt i niveau af social sårbarhed. Fysisk genoptræning var en del af hele kræftforløbet, hvorimod specialiseret palliativ indsats primært foregik i det sidste leveår. Den mest velstillede gruppe var patienter, der døde af kræft fra et til tre år efter diagnosen med hensyn til både fysisk genoptræning (ca. 30-40%), specialiserede palliative teams (ca. 50%) og hospicer (cirka 25%). Socialt sårbare patienter havde mindre kontakt med specialiseret palliativ indsats, mens socialt sårbare kræftoverlevere havde hyppigere kontakt vedrørende fysisk genoptræning sammenlignet med de ikkesårbare patienter.

Konklusion
Dette ph.d.-projekt har udviklet og valideret et registerbaseret indeks over social sårbarhed og fundet indekset lovende for fremtidig forskning. Niveauet af social sårbarhed målt med rSVI var relativt stabilt gennem hele kræftforløbet, men for nogle patienter ændrede niveauet af social sårbarhed sig og ofte i en faldende retning. Overvejelser om, hvornår man skal måle niveauet af social sårbarhed kan være nødvendig. Fysisk genoptræning og specialiseret palliativ indsats var en væsentlig del af kræftforløbene. De største forskelle var relateret til sygdomsvarighed, men i specialiseret palliativ indsats var socialt sårbare patienter underprioriteret. 

Implikationer
rSVI er et værktøj til at identificere socialt sårbare grupper. På et overordnet plan ændrede social sårbarhed sig ikke under en kræftforløb, men nogle patienter kan opleve forringelse og er dermed relevante at identificere og støtte. I specialiseret palliativ indsats kan grundidéen bag rSVI bruges til at identificere og støtte en underprioriteret gruppe.