Abstract

Introduktion: Patienter er mennesker, der hver især har forskellige værdier, holdninger og livsvilkår. International forskning viser, at patienter oftest ønsker at blive inddraget i beslutninger om deres helbred mere end tilfældet er. Fælles beslutningstagning (FBT) er en struktureret tilgang til samtalen med hver enkelt patient, som sikrer, at evidensbaseret viden såvel som patienternes individuelle præferencer er centrale i beslutningsprocessen. FBT med patienterne er således en vigtig målsætning hos sundhedsfaglige organisationer, inklusiv Dansk Multidisciplinær Cancer Gruppe, de fleste danske sygehuse, Sundhedsministeriet og European Cancer Organisation.

Fælles beslutningstagning kan understøttes af beslutningsstøtteværktøjer i forskellige formater (papirbaseret/hjemmeside/app/video), som er udviklet enten til patientens egen anvendelse forud for en konsultation eller til anvendelse i samarbejde med klinikeren i løbet af konsultationen. Værktøjerne er tilgængelige inden for mange sygdomme og beslutningssituationer og anvendelsen heraf viser, at de højner patienters viden, gør dem mere bevidste om, hvad der betyder mest for dem i beslutningsprocessen, øger deres inddragelse heri og har varierende indflydelse på, hvilken beslutning, der træffes. Dette underbygges bl.a. af et stort Cochrane review med 105 randomiserede studier.

Center for Fælles Beslutningstagning (CFFB) ved Sygehus Lillebælt har i samarbejde med patienter, sygeplejersker, læger og designere, udviklet en generisk skabelon (Beslutningshjælperen) til brug for oprettelse af nye beslutningsstøtteværktøjer. Baseret på skabelonen kan Beslutningshjælperen tilpasses enhver klinisk situation via en online platform, der er tilgængelig for klinikere i hele Danmark. 

Fælles beslutningstagning er særligt ideel i situationer med flere valgmuligheder, herunder fravalg af behandling. Diagnostisk, invasiv udredning ved lille mistanke om lungekræft og forebyggende efterbehandling efter brystkræft repræsenterer begge sådanne situationer. Ofte er patienterne ikke klar over, at de befinder sig i en beslutningssituation og at deres holdninger og præferencer kunne være relevante for beslutningen. Læger træffer hyppigt beslutninger baseret på guidelines med sparsom mulighed for individuelle afvigelser. 

Denne afhandling søger at bygge bro mellem den guidelinebaserede og den patientinddragende tilgang til beslutningsprocessen. Hypotesen er, at brug af FBT og en Beslutningshjælper øger patientinddragelsen i beslutningssituationer uden at forlænge konsultationstiden, øge patienternes beslutningskonflikt, deres frygt for tilbagefald eller fortrydelse af beslutningen. Det overordnede formål er at undersøge effekten af fælles beslutningstagning på disse parametre understøttet af en Beslutningshjælper.  

Metode og hovedresultater: Afhandlingen indeholder to kvantitative studier og et kvalitativt studie. 

Studie I - et prospektivt kohortestudie af patienter henholdsvis under udredning for lungekræft og nyligt opereret for brystkræft. Formålet var at evaluere fælles beslutningstagning ved brug af en Beslutningshjælper sammenlignet med vanlig praksis. Studiets endepunkter var patientrapporteret inddragelse i beslutningerne, beslutningskonflikt, graden af fortrydelse efter seks måneder, konsultationslængde og typen af beslutninger, der blev truffet. Studiet blev udført sideløbende i Lungepakken, Medicinsk Afdeling og i Brystkræftambulatoriet, Onkologisk Afdeling, Vejle Sygehus. 

Patienterne blev inkluderet i to kohorter. Efter inklusion af 146 patienter i kontrolkohorten (Lungepakken=82, Brystkræftambulatoriet=64) blev personalet på begge afdelinger undervist i fælles beslutningstagning og brug af Beslutningshjælperen. Efterfølgende blev i alt 115 patienter inkluderet i FBT-kohorten (Lungepakken=52, Brystkræftambulatoriet=63). 

Lungepatienterne i FBT-kohorten var signifikant mindre i tvivl om beslutningen, oplevede signifikant højere grad af inddragelse i beslutninger og mindre fortrydelse efter seks måneder sammenlignet med kontrolkohorten. Analysen hos brystkræftpatienterne i FBT-kohorten viste, at de også var signifikant mindre i tvivl om beslutningen og oplevede lignende fordele angående fortrydelse, dog ikke signifikant, sammenlignet med kontrolkohorten. Den patientrapporterede inddragelse i beslutninger var høj i begge kohorter hos brystkræftpatienterne. Den gennemsnitlige konsultationslængde var ikke signifikant længere i FBT-kohorten sammenlignet med kontrolkohorten, hverken i Lungepakken eller i Brystkræftambulatoriet. I Brystkræftambulatoriet blev adjuverende behandling fravalgt oftere i FBT-kohorten end i kontrolkohorten.

Studie II - et randomiseret multicenterstudie med patienter opereret for brystkræft og således kandidater til forebyggende helbrystbestråling. Studiet blev udført i samarbejde med stråleterapiudvalget under Danish Breast Cancer Group (DBCG RT udvalget) og blev navngivet DBCG RT SDM. Formålet var at evaluere effekten af FBT og Beslutningshjælperen på patientinddragelsen i beslutningen om adjuverende helbrystbestråling sammenlignet med standardkonsultationer uden brug af FBT og Beslutningshjælper. De potentielle indvirkninger på frygt for sygdomstilbagefald, beslutningskonflikt og fortrydelse af behandlingsvalg blev ligeledes undersøgt. Endepunkterne var patientrapporteret inddragelse i beslutningen, beslutningskonflikt, frygt for sygdomstilbagefald, fortrydelse af beslutningen efter seks måneder, patientviden om strålebehandling og lægerapporteret patientinddragelse i beslutningen.

Lægerne blev randomiseret til enten at anvende FBT og Beslutningshjælperen (FBT arm) eller fortsætte som vanligt (kontrolarm). Studiet inkluderede 674 patienter fra fire danske stråleterapiafdelinger. Patienterne i FBT-armen rapporterede en signifikant højere grad af inddragelse i beslutningen om strålebehandling samtidig med reduceret beslutningskonflikt og uden øget frygt for tilbagefald eller fortrydelse af beslutningen. Den lægerapporterede inddragelse af patienterne var også signifikant højere i FBT-armen end i kontrolarmen - endda højere end rapporteret af patienterne selv. 

Studie III - et kvalitativt studie, hvor læger og sygeplejersker, der deltog i DBCG RT SDM, blev interviewet. Formålet var at belyse og analysere lægers og sygeplejerskers oplevelse af FBT og Beslutningshjælperen i kontekst af DBCG RT SDM studiet. Forskningsspørgsmålet var: 

 Hvordan oplever klinikerne, at Beslutningshjælperen påvirker konsultationen og patientinddragelsen? 

Semistrukturerede interviews blev udført baseret på en interviewguide med hovedsageligt åbne spørgsmål til afdækning af forskningsspørgsmålets foci. Fjorten læger og seks sygeplejersker fra fire stråleterapiafdelinger blev udvalgt ved formålssampling. De overordnede fund relaterede sig alle til forandring, hvilket blev reflekteret i to hovedemner: 

1) Beslutningshjælperen forandrede konsultationen. Deltagerne beskrev, hvordan brug af Beslutningshjælperen, med sit strukturerede visuelle design, forbedrede kommunikationen og gjorde det meget eksplicit for patienten (og lægen), at der skulle træffes en beslutning. Beslutningshjælperens gavn beroede dog på lægens tilgang til FBT. Patienternes ønskede grad af inddragelse varierede.

2) En holdningsændring. Deltagerne beskrev et igangværende holdningsskifte blandt danske onkologer fra en fælles forståelse af ”rigtige og forkerte beslutninger” til ”den rette beslutning for denne patient på dette tidspunkt”. Forandringen viste sig blandt andet ved, at deltagerne havde det bedre med beslutninger, der tog højde for patientens præferencer – også hvis beslutningen betød fravalg af retningslinje-foreskrevet behandling. 

Studiet konkluderer, at Beslutningshjælperen har potentiale som medvirkende faktor til struktureret, individualiseret patientinddragelse i beslutninger, der vedrører patientens helbred. 

Konklusion: Fælles beslutningstagning understøttet af en Beslutningshjælper fremmer patientinddragelsen i beslutninger og mindsker patienternes beslutningskonflikt. Vi fandt ingen negative konsekvenser af fælles beslutningstagning. Konsultationstiden blev ikke øget væsentligt; ej heller gjorde patienternes fortrydelse af den trufne beslutning eller deres frygt for tilbagefald.
OriginalsprogEngelsk
Bevilgende institution
  • Syddansk Universitet
Vejledere/rådgivere
  • Steffensen, Karina Dahl, Hovedvejleder
  • Bechmann, Troels, Vejleder
  • Vrou Offersen, Birgitte, Vejleder, Ekstern person
  • Berry, Leonard L, Vejleder, Ekstern person
Dato for forsvar24. nov. 2023
Udgiver
DOI
StatusUdgivet - 13. nov. 2023

Note vedr. afhandling

Den fulde afhandling kan læses på SDUs bibliotek.

Emneord

  • Fælles beslutningstagning
  • Patientinddragelse
  • Beslutningshjælperen
  • Beslutningsstøtteværktøjer

Fingeraftryk

Dyk ned i forskningsemnerne om 'Shared decision making with breast cancer patients'. Sammen danner de et unikt fingeraftryk.

Citationsformater