Shared decision-making in spine surgery: Development, evaluation and effectiveness of a decision aid for patients with lumbar disc herniation considering surgery

Diskus prolaps i lænderyggen, også kaldet Lumbal Diskus Prolaps (LDP), kan i nogle tilfælde forårsageradikulopati med iskias smerter, følelsesforstyrrelser samt motoriske udfald i underekstremiteterne. I nogletilfælde kan LDP medføre lændesmerter. De fleste patienter med diskus prolaps vil opleve en spontanbedring over tid, uden et kirurgisk indgreb. Patienter med invaliderende symptomer tilbydes dog i vissetilfælde en operation (diskektomi). Indikationerne for operation er imidlertid ikke entydige og den optimaletiming af operation er uvis. Desuden har ingen studier, der sammenligner kirurgisk behandling med ikkekirurgisk behandling, påvist at operation på lang sigt giver et bedre resultat end ikke-kirurgisk behandling.Det er derfor vigtigt at inddrage patienterne i beslutningen om, hvorvidt de skal opereres eller ej. Selvomdanske patienter generelt ønsker at blive inddraget i beslutninger om behandling, viser flere undersøgelser,at de ikke altid føler sig tilstrækkelig involveret.

Fælles beslutningstagning (FB) er en systematisk tilgang til inddragelse af patienter i beslutninger ombehandling eller forløb i sundhedsvæsnet. Det anvendes navnligt i situationer, hvor evidensen forbehandlingsmuligheder er begrænsede, og hvor fordele og ulemper ved de mulige behandlinger børopvejes. Dermed bliver patientens informerede præference et vigtige element ift. hvilken behandling, derer den rigtige for den enkelte. Flere undersøgelser har vist god effekt af FB. Patientbeslutningsstøtteværktøjer og risikoprofil-værktøjer kan understøtte FB i klinisk praksis. Inden dette ph.d.studie kunne ingen sådanne værktøjer identificeres til anvendelse ved patienter med LDP i en danskkontekst, og kun meget få studier generelt har undersøgt effekten af at bruge FB i rygkirurgi. Derudoverfindes kun begrænset viden om hvilke faktorer, der påvirker patienternes beslutning om, hvorvidt de skalopereres for LDP eller ej.

I denne afhandling ønskes undersøgt hvad der påvirker patienters beslutninger om behandling af LDP.Desuden udvikles et beslutningsstøtteværktøj, hvori individuelle resultater af kirurgi præsenteres i en PRObaseret risikoprofil. Endeligt ønskes effekten ved brug af beslutningsstøtteværktøjet testet.

Det overordnede formål med denne afhandling er således, at undersøge, om fælles beslutningstagning,understøttet af et beslutningsstøtteværktøj og et risikoprofil-værktøj, er mulig og relevant at implementerenår der skal træffes beslutninger om, hvorvidt der skal opereres for symptomatisk LDP.

Alle delstudier i denne afhandling blev udført på Rygkirurgisk afdeling, Rygcenter Syddanmark - en del afSygehus Lillebælt.

Artikel I Studiet i denne artikel udforsker, ud fra et patientperspektiv, hvad der påvirker patienternesbeslutninger om, hvorvidt de skal opereres for symptomatisk LDH, og om dette kan relateres tilkernelementerne i SDM. Et kvalitativt forskningsdesign med en hermeneutisk-fænomenologisk tilgang blevanvendt, med gennemførelse af semistrukturerede patientinterviews, for at afspejle patienternes livsverden og opnå en dybere forståelse af hvordan patienterne oplevede beslutningsprocessen. Fjortenpatienter blev interviewet kort tid efter en konsultation i Rygcenter Syddanmark, ni patienter blevgeninterviewet en måned senere. For at identificere relevante faktorer, der kunne påvirkebeslutningsprocessen, og for at undersøge om FB kunne være en brugbar og meningsfuld måde at involverepatienter med LDP i beslutningsprocessen, blev data behandlet og fortolket i en teoretisk forståelse-rammeaf FB, beskrevet af Elwyn et al. Igennem en meningskondenserende analyse af de transskriberedeinterviews fremkom fire hovedtemaer. Temaerne var baseret på elementer, der fremkom i flere interviewsog syntes at påvirke patienternes beslutning om operation. De fire temaer var:

- Patientinformation: Patientens forestillinger om behandling og risiko ved behandling var ikke altidbaseret på fyldestgørende eller den rette information

- Accelererede arbejdsgange: Nogle patienter havde brug for tid til at bearbejde de givneoplysninger, hvilket ikke altid var muligt grundet de ofte hurtige arbejdsgange på hospitalet

- Skæv magtbalance: Patienter kunne være tilbageholdende med at udfordre og stillespørgsmålstegn ved ”systemet”, af frygt for, at det ville blive opfanget som en fornærmelse. Dettekan tolkes som en skæv magtbalance mellem klinikere og patienter.

- Personlige erfaringer: Pårørendes tidligere erfaringer med behandling kunne influere på hvilkeovervejelser patienterne gjorde sig om til og fra-valg af behandling.

Denne undersøgelse bidrog til at identificere komplekse omgivende faktorer, såsom strukturen i organisationen og et behov for en øget bevidsthed om en skæv magtbalance mellem patienter og klinikere. Alle identificerede faktorer vil direkte eller indirekte kunne påvirke beslutningsprocessen og en patients valg af behandling.

Artikel II De to studier i denne artikel har to formål: 1) at evaluere graden af FB i en rygkirurgisk klinik, når patienter vælger mellem kirurgisk og ikke-kirurgisk behandling for LDP samt 2) at udvikle og teste et beslutningsstøtteværktøj til at understøtte FB i det kliniske møde mellem kirurg og patient.
En mindre spørgeskemaundersøgelse blev gennemført for at undersøge niveauet af FB praksis ved baseline. Fyrre patienter udfyldte danske versioner af CollaboRATETM, Decision Quality Worksheet - for herniated disc v. 2 og the Decisional Conflict Scale lige efter deres konsultation med en kirurg. En måned efter blev et opfølgende spørgeskema, Decision Regret Scale, udfyldt. Alle inkluderede patienter blev konsulteret af en kirurg, og blev vurderet til at have indikation for ikke akut primærkirurgi baseret på patientens kliniske symptomer på LDP samt overensstemmende MR-fund.

Seksoghalvfems procent af patienterne besvarede to eller mindre af de fem viden spørgsmål korrekt. Fireogtres procent havde en DQW-HD-processcore, der var lavere end 100, hvilket betyder, at de ikke blev fuldt ud involveret i beslutningsprocessen. Omkring 8% af patienterne havde DCS-score over 37,5, dette kan tolkes som usikkerhed ift. den givne beslutning. Der blev fundet en gennemsnits DRS-score på 8,25 (0 = Ingen fortrydelse, 100 = Høj fortrydelsesgrad). Tres procent af patienterne rapporterede at de på ingen måde fortrød beslutningen. Fjorten procent havde en score på 40 eller derover. Denne baseline undersøgelse viste, at FB ikke var implementeret fuldt ud i beslutninger om behandling for LDP.

I udviklingen af beslutningsstøtteværktøjet til beslutningen om hvorvidt en patient ønsker operation for en diskusprolaps blev anvendt en generisk skabelon kaldet en “Beslutningshjælper”. Udviklingen af Beslutningsstøtteværktøjet blev gennemført i tre trin: 1) Tilpasning af Beslutningshjælperen, 2) Systematisk test (alfa-test) blandt potentielle brugere ift. anvendelighed, accept samt hvorvidt beslutningsstøtteværktøjet hjælper til forberedelse til fælles beslutningstagning 3) Pilottest i klinikken.

Tilpasning af den generisk skabelonen indebar interviews med rygspecialister, semistrukturerede patientinterviews, systematisk litteratursøgning samt analyse af data om alvorlige peri- og postoperative komplikationer.

En dansk interviewguide, inspireret af et tidligere studie af Stacey et al., blev anvendt i alfatesten bestående af spørgsmål om anvendelighed, accept samt spørgsmål om hvorvidt det hjalp til at forberede sig til samtalen ud fra ”Preparation for decision-making scale”.

Der blev udført to pilottest i klinikken. Først med en erfaren rygkirurg der, under opsyn af projektleder, brugte Beslutningsstøtteværktøjet i flere konsultationer for derefter at evaluere det og fremsætte forslag til ændringer. Derefter deltog fem andre kirurger, der blev introduceret til værktøjet og øvede deres færdigheder både i en simuleret og i to reelle konsultationer. Herefter blev gennemført en gruppediskussion for at identificere forslag til endelige ændringer.

De tre trin bidrog alle til udviklingen af en endelig version af en ”Beslutningshjælper” til at understøtte FB i det kliniske møde, hos patienter med LDP der står i valgte mellem at takke ja eller nej til en operation.

Artikel III: Det primære formål i dette studie var at undersøge, om brugen af et beslutningsstøtteværktøj, hvor individualiseret risiko og fordele ved operation præsenteres i en PRO-baseret risikoprofil, øger kvaliteten i beslutningsprocessen hos patienter med LDP der overvejer kirurgi som behandling (primært resultat af RCT). De sekundære mål var: at undersøge, om brugen af beslutningsstøtteværktøjet mindsker beslutningskonflikten, om patienterne generelt finder værktøjerne nyttige i beslutningsprocessen, om SDM-praksis med brugen af et Beslutningsstøtteværktøj påvirker operationsfrekvensen eller graden af fortrydelse af valg sammenlignet med standard praksis. Denne undersøgelse blev afrapporteret i henhold til CONSORT-guidelines.

Dette studie blev designet som ikke-blindet randomiseret kontrolleret forsøg. Et-hundrede-og-tredive patienter blev inkluderet og randomiseret enten til en kontrolgruppe (N=63), hvor kirurgerne havde vanlige konsultationer eller til en interventionsgruppe (N=67), hvor kirurgerne brugte et beslutningsstøtteværktøj, kaldet en ”BESLUTNINGSHJÆLPERTM”, opbygget omkring en systematisk tilgang til FB, understøttet af en PRO-baseret risikoprofil.

Resultaterne viste en signifikant højere videns niveau i interventionsgruppen ift. kontrolgruppen, målt ved Decision Quality Worksheet for Herniated Disc (DQW-HD) videns scoren. Ingen signifikante forskelle viste sig ift. de andre måleparametre: DQW-HD proces score, Decisional Conflict Scale (DCS) eller på Decision Regret Scale (DRS) der blev målt en måned og et år efter beslutningen om behandling var truffet. Der blev fundet en positiv sammenhæng mellem i hvor høj grad ”BESLUTNINGSHJÆLPERENTM” blev brugt og hvor stor en hjælp patienterne vurderede den var ift. at træffe en beslutning.