Recurrent Angina and Prognosis after Coronary Computed Tomography Angiography: Associations with FFR_CT and Coronary Plaque Characteristics -A 3-Year follow-up in Patients with Stable Angina

Stabil angina pectoris (SAP) er en tilstand, karakteriseret ved forekomsten af periodevise brystsmerter eller åndenød, som typisk opstår i relation til fysisk aktivitet. Symptomerne skyldes at blodtilførslen (iltforsyning) til hjertemuskulaturens celler, i perioder ikke er tilstrækkelig til at opfylde behovet. Årsagen er oftest at kranspulsårer, der forsyner hjertet er blevet forsnævret som følge af åreforkalkning. Diagnosen SAP besværliggøres imidlertid af, at der findes flere forskellige tilstande, såsom mavesyreproblematik, der alle kan forårsage brystsmerter, som ikke oplagt kan skelnes fra de symptomer der ses ved SAP. Derfor kan det være en udfordring for lægen at vælge den bedste behandling til den enkelte patient. I Danmark anbefales det derfor, at man ved mistanke om SAP henviser patienten til en hjerte-CT-scanning. En hjerte-CT-scanning visualiserer kranspulsårerne og giver herved mulighed for at afkræfte tilstedeværelsen af åreforkalkningssygdom, identificere tidligere stadier af åreforkalkningssygdom eller bekræftetilstedeværelsen af potentielt alvorlig sygdom, der kræver yderligere undersøgelser. Begrænsningen ved hjerte-CT er primært en tendens til at overvurdere blodgennemstrømningsforstyrrelser forårsaget af forsnævringer, i det moderate område (30-90%). Hos disse patienter er det i løbet af det sidste årti imidlertid blevet muligt at overvinde denne udfordring ved at bruge fraktioneret flowreserve afledt fra hjerte-CT-billeder (FFR_CT). Ved denne metode foretager en supercomputer en række præcise simuleringer af hvordan forsnævringerne påvirker blodgennemstrømningen i kranspulsårerne. Det er dog fortsat uklart, om FFR_CT beregningerne kan benyttes til at identificere patienter som oplever brystsmerter som følge af reduceret blodgennemstrømning, og tilsvarende om dette kan medvirke til at målrette og individualisere behandlingen af patienter med SAP. I tillæg hertil, så er den tilgængelige data omkring sikkerheden ved at undlade yderligere testning hos patienter med normal blodgennemstrømning vurderet ved FFR_CT, begrænset til 1-års opfølgningsperioder på grund af den relativt nylige introduktion af denne metode.

De to hovedformål med denne Ph.d. var derfor: 1) at vurderer sammenhængen imellem FFR_CT og risikoen for vedvarende symptomer og 2) at vurderer 3 års prognosen i relation til FFR_CT resultatet hos patienter med nyopstået SAP og kranspulsåreforsnævringer ved hjerte-CT.

Manuskript I evaluerede sammenhængen imellem vedvarende symptomer efter 1 år og forskellige FFR_CT fortolkningsmetoder. Her fandt vi, at sammenhængen imellem FFR_CT og vedvarende symptomer var størst hvis man, i stedet for at se på om forsnævringen skabte en lokal reduktion i blodgennemstrømningen (læsions-specifik FFR_CT), vurderede den samlede reduktion i blodgennemstrømningen forårsaget af al åreforkalkningen i kranspulsåren (lavpunkt FFR_CT).

Manuskript II evaluerede sammenhængen imellem læsions-specific FFR_CT og risikoen for at dø eller få en blodprop i hjertet i løbet af 3 år. Her observerede vi at patienter som havde en normal FFR_CT undersøgelse havde en rigtig god prognose og på trods af at patienter med abnorm FFR_CT blotudgjorde 42% af alle patienter så optrådte 87% af alle tilfælde af hjerte-død eller blodprop i hjertet hos disse patienter. I forhold til den information der kunne indhentes fra patientens risikoprofil (diabetes, forhøjet blodtryk, forhøjet kolesterol eller rygestatus) samt fra hjerte-CT scanningen alene, så forbedrede de ekstra informationer fra FFR_CT signifikant evnen til at diskriminerer imellem patienter med høj og lav risiko.

Manuskript III vurderede sammenhængen imellem lavpunkt FFR_CT og vedvarende symptomer efter 3 år. Vi observerede her at en abnorm FFR_CT undersøgelse var associeret til en øget risiko i forhold til en normal FFR_CT undersøgelse, medmindre at patienten havde fået foretaget revaskularisering (stentbehandling eller bypassoperation) svarende til alle de blodkar der havde en abnorm FFR_CT (disse patienter havde sammerisiko som patienter med en normal FFR_CT). Derudover observerede vi at de grupper af patienter der havde den højeste rate af vedvarende symptomer også var de grupper der rapporterede at have den laveste livskvalitet.

Manuskript IV vurderede sammenhængen imellem revaskularisering, læsions-specific FFR_CT og risikoen for hjerte-død og blodprop i hjertet. Vi observerede her at patienter der havde en normal FFR_CT undersøgelse og patienter som fik alle kar med abnorm FFR_CT revaskulariseret i løbet af de første 90 dage havde en ensartet god prognose.På den anden side, så havde patienter som havde en eller flere kranspulsårer med en abnorm FFR_CT der ikke var blevet revaskulariseret, en højere risiko for at dø en hjerte-død eller få en blodprop ihjertet.

Baseret på dette konkluderer vi, at blandt patienter med SAP og forsnævrede kranspulsårer vurderet ved hjerte-CT, der forudsiger en normal FFR_CT undersøgelse en lav risiko for vedvarende symptomer, hjerte-død og blodprop i hjertet i op til 3 år. Blandt patienter med en abnorm FFR_CT kan graden af revaskularisering have betydning for både risiko for symptomer og den generelle prognose.