Putting families and local professionals at the heart of implementation research: A qualitative implementation study on Greenland’s universal parenting programme MANU 0-1 Year

Indledning og baggrund: Kontekst er vigtigt. Kontekstens indflydelse i implementeringen har fået stigende opmærksomhed i implementeringsforskningen. Dette inkluderer en diskussion af den rigtige balance mellem tilpasning og overholdelse afinterventionens design, når interventioner skal implementeres i en ny kontekst. Deter også en relevant diskussion, når man ser på nationale interventioner på folke-sundhedsområdet. I Grønland er folkesundhedsinterventioner typisk evidensbaserede programmer fra et andet land eller udviklet baseret på generelle forståelser afforholdene i landet. Interventionerne bygger sjældent på de lokale ressourcer ogstyrker der eksisterer i de forskellige byer og bygder. Evalueringer af interventionerviser, at interventioner hurtigt falder til jorden efter implementering, det er svært attilpasse dem til de lokale kontekster, og slutbrugernes behov er sjældent undersøgtinden udviklingen af interventionerne.

Det grønlandske forældreprogram MANU 0-1 år, som står for Meeraq AngajoqqaatNuannaarneq, der betyder ’barnets og forældrenes glæde’, (fremover kaldet MANU)har til formål at give vordende og nybagte forældre information og refleksioner omforældreskab ved hjælp af en voksenpædagogisk tilgang. MANU er et universeltprogram, der har til hensigt at være tilgængeligt for alle vordende og nybagte forældre. I sidste ende forventes MANU at sikre et sundt grundlag for børns udvikling ogbidrage til at alle børn vokser op i trygge rammer uden belastninger. Programmet erbaseret på udviklingsteorier, international evidens om de Første Tusinde Dage og enintention om at reducere det høje antal af familier i en udsat position i Grønland.Forældreperspektivet blev kun i begrænset omfang udforsket under udviklingen afMANU. Fra starten af MANUs implementering mødt MANU-teamet modstand forderes ambition om overholdelse af programmets design under implementering, i detde lokale fagpersoners behov var at tilpasse programmet for at MANU kunne fungere i deres lokale kontekst.

Arktiske og grønlandske forskere i folkesundhed gør i stigende grad opmærksom påvigtigheden af, at interventioner udvikles og implementeres med udgangspunkt i denlokale kultur, lokale værdier, kapacitet og praksis.

Formål: Formålet med dette ph.d.-projekt var at undersøge både den lokale implementering af forældreprogrammet MANU 0-1 år og forældres erfaringer med programmet i forhold til deres forventninger, behov, kultur og værdier.

Konceptuelle ramme: The Consolidated Framework for Implementation Research(CFIR) af Damschroder et al. (2009) blev anvendt på grund af dens bredde af inkluderede aspekter, der påvirker implementeringen. Den giver en overordnet systematisk klassificering af implementeringsdeterminanter i forskellige sammenhænge.Derudover anvendte Ph.d.-projektet en Community-based participatory research(CBPR) tilgang ved brugen af de fem trin introduceret af Reimer og Rink (2020), sombaserer på principperne af Wallerstein et al. (2018). CBPR fokuserer på at skabepartnerskaber og opbygge tillid mellem forskerne og samfundet, som i sidste ende erdem der skal gavne af forskningen. Endelig gav de potentielle negative virkninger affolkesundhedsinterventioner beskrevet af Lorenc og Oliver (2014) et retrospektivtperspektiv på MANUs utilsigtede konsekvenser.

Undersøgelsesdesign og metoder: Ph.d.-projektet er udført i overensstemmelsemed Helsinki-erklæringen, og Videnskabsetisk Udvalg i Grønland har givet projektetetisk godkendelse. Som et centralt CBPR-element blev der etableret en referencegruppe bestående af ni forskellige fagpersoner, som blev involveret gennem heleph.d.-projektet. Der blev anvendt forskellige kvalitative metoder, herunder åbne ogsemistrukturerede interviews, observationer, dokumentanalyse og en Sharing Circle.Data er indsamlet i tre af Grønlands fem sundhedsregioner.

Resultater: Resultaterne præsenteres i tre afsnit. Først beskrives forældres perspektiver på forældreskab og børneopdragelse. Forældre beskrev den livsforandringder skete når de blev forældre, og de beskrev toqqissisimaneq (dansk: tryghed) ogataatsimoorneq (dansk: fællesskab) som vigtige aspekter i deres barns opvækst. Fordet andet præsenteres både forældres og fagpersoners erfaringer med MANU. Herbeskrives både styrker og udfordringer ved MANUs format, indhold og tilgængelighed. For eksempel har MANUs gruppesessioner potentialet til at skabe et rum forforældre til at reflektere, men gruppesessioner er ikke nødvendigvis en mulighed foralle forældre. Endelig beskrives fagpersoners oplevelser med at implementere MANU som omhandler: den organisatoriske struktur og kontekst, de arbejder i; udfordringen med at skulle prioritere i forvejen begrænsede ressourcer, hvilket fører til, atMANU ikke er en prioritet; de professionelle har brug for støtte og færdigheder, hvilket vil understøtte deres motivationen for implementering og vedligeholdelse af programmet.

Diskussion: Ph.d.-afhandlingen diskuterer, hvordan nationale programmer somMANU ofte er løsrevet fra lokale kontekster, da de er baseret på antagelsen om, atadgang af materialer og træning af fagpersoner medfører bæredygtig implementering af nye interventioner. Derefter diskuteres anvendeligheden af implementeringsteorier, her specifikt CFIR og justeringer af CFIR, i forhold til den arktiske kontekst,slutbrugernes perspektiver på implementering, og vedligeholdelse af interventioner ien kontekst med høj personaleudskiftning. Efterfølgende introduceres CBPR som enbrugbar tilgang til at sikre en ligeværdighed i implementeringsforsknings. Interventionsstudier fra andre arktiske lande beskriver, hvordan CBPR bidrager til en kulturelsensitiv intervention og til, at samfundet tager ejerskab over interventionen. Til sidstredegøres der for metodiske og etiske overvejelser.

Konklusion: Det konkluderes, at ved at sætte familier og lokale fagpersoner i centrum af implementeringsforskning, vil interventioner i stigende grad være relevantefor lokale kontekster og formentlig i højere grad kulturelt relevante. Desuden kandette medvirke at potentielle udfordringer i implementeringen samt utilsigtede nega-tive konsekvenser af en intervention bliver adresserede tidligt og sandsynligvis forebygges.

Implikationer: Afhandlingen indeholder forslag til fremtidige undersøgelser og anbefalinger til praksis indenfor folkesundhed. Sidstnævnte omfatter input fra referencegruppen, som delte deres tanker om, hvordan de kunne tænke sig at justere MANUog andre sundhedsfremmende indsatser baseret på dette projekts resultater.

//

Eqikkaaneq (Kalaallisut)Aallarniut aamma tunuliaqutaq: Ataqatigiissitsineq pingaaruteqarpoq. Atuutilersitsisarneq pillugu ilisimatusartarnerni atuutilersinneqartut ataqatigiinnerisa atuutilersitsinernut sunniutigisartagaat soqutigineqaleriartorput. Tamatumunnga ilaapput akuliuffiginninnerit nutaamik suliarineqarlutik atuutilersinneqassagaangatanaleqqussaanissap eqqortup aamma akuliuffiginninnerup ilusaata eqqortinneqarnissaata oqallisigineqarnissaat. Aammali nuna tamakkerlugu innuttaasut peqqissusiannut tunngatillugu akuliuffiginnittarnerit isigissagaanni oqalligissallugu naleqquttuuvoq.Kalaallit Nunaanni innuttaasut peqqissusiannut tunngatillugu akuliuffiginnittarneritilisimatusarnikkut isummiussanik ilimanarnerulersitsinermik tunngavilinnik nunanitallaneersunik, imaluunniit nuna tamakkerlugu pissutsinik ataatsimut isiginnillunipaasinninneq tunngavigalugu ineriartortinneqarlutik suliarineqakajuttarput. Akuliuffiginninnerit sumiiffinni nukissanik aamma nakooqqutinik, illoqarfinni aammanunaqarfinni assigiinngitsuni pigineqartunik, tunngaveqakkajunneq ajorput. Akuliuffiginninnernik nalilersuisarnerit takutippaat, akuliuffiginninnerit atuutilersinneqareernerisa kingorna iluatisinngitsoornerat sukkasuumik pisartoq, tamakku sumiiffinnutataqatigiissinnissaat ajornakusoortarpoq, aamma atuisussatut siunnerfigineqartutpisariaqartitaat akuliuffiginninnissaq sioqqullugu misissorneqartarnerat akuttusuumikpisarluni.Angajoqqaanngornissamut kalaallit piareersaataat MANU 0-imiit 1-inik ukiulinnut,uunga naalisaataasoq Meeraq Angajoqqaat Nuannaarneq, isumaqartoq ’meeqqapaamma angajoqqaat nuannaarnerat’, (kingorna MANU-mik taagorneqartussaq) inersimasunut atuartitsinertut periuseqarluni angajoqqaanngortussanut aamma angajoqqaanngorlaanut angajoqqaajuneq pillugu paasissutissanik aamma angajoqqaajunissamik eqqarsaatiginninnissamik siunertaqarpoq. MANU tamanut siunnerfeqarpoq, angajoqqaanngortussanit aamma angajoqqaanngorlaanit tamanit pissarsiarineqarsinnaasussasut siunertaqarluni. Naggaterpiaatigut meeqqat tamarmikpeqqissumik ineriartornissaasa aamma meeqqat tamarmik toqqissisimanartumik,artukkerneqarnatik, peroriartornissaasa tunngavilerneqarnissaasaqulakkeerneqarnissaat MANUmit peqataaffigineqassasoq naatsorsuutigineqarpoq.Angajoqqaanngortussanut aamma angajoqqaanngorlaanut piareersaat ineriartorneqpillugu allaaserisanit, nunat tamalaat akornanni ilisimatusarnikut tunngavilimmik DeFørste Tusinde Dagemik (ullut siulliit 1000-mik) aamma Kalaallit Nunaanni ilaqutariitaarlerinaatilimmik inissisimasut amerlanerujussuisa ikilisinneqarnissaannik siunertamik tunngaveqarpoq. MANUp ineriartortinneqarnerani angajoqqaat isiginninneratkillilimmik misissuiffigineqarsimavoq. MANUp atuutilersinneqarnerata aallaqqaataaniilli MANUmik suliaqartut piareersaatip atuutilersinneqarnerata nalaani ilusaataeqqortinnissaanik takorluugaat akerlilersorneqarpoq, sumiiffinni suliassaqarfinnisuliallit sumiiffimminni suliaminnik ingerlatsiinnarsinnaanissaminnut piareersaatipMANUp nalimmassarnissaanik pisariaqariaqartitsimmata.Issittumi aamma Kalaallit Nunaanni inuiaqatigiit peqqissusiannik ilisimatusartartutakuliuffiginnilluni suliniutit sumiiffimmi kulturi, sumiiffimmi naleqartitat, nukissat aamma suleriartarnerit aallaavigalugit ineriartortinneqarlutillu atuutilersinneqartarnissaasa pingaaruteqassusiat eqqumaffigineruleriartuinnarpaat.Siunertaq: Ph.d.-inngorniutigalugu suliniummi matumani siunertarineqartoqtassaasimavoq, angajoqqaanngornissamut piareersaatip MANU 0-imiit 1-inikukiulinnut sumiiffinni atuutilersinneqarnera aamma piareersaammut tunngatilluguangajoqqaat naatsorsuutigisaminnut, pisariaqartitaminnut, kulurikkut aammanaleqartitaminnut atatillugu misilittagaasa misissuiffgineqarnissaat.Suliamut tunngavik: The Consolidated Framework for Implementation Research(CFIR) af Damschroder et al. (2009) atorneqarpoq, taassuma atuutilersitsinermutsunniuteqartumik peqataatitsinermik annertuumik ilaqarnera pissutigalugu. Taannaataatsimut isiginnilluni aaqqissuussamik pisuni assigiinngitsuni atuutilersitsinermitunngavileeqataasunik immikkoortiteriffiuvoq. Tamatuma saniatigut Ph.d.-nngorniutigalugu suliniummi Community-based participatory research (CBPR)atorneqarpoq, alloriarnerit tallimat ukunannga Reimer and Rink (2020) saqqummi-unneqartut atorneqarneranni suleqatigiinnerit, aamma ilisimatusartut aamma inuiaqatigiit akunnerminni tatigeqatigiinnerisa pilersinneqartarnerat sammineqarlutik,naggaterpiaatigut taakku ilisimatusarnermit iluaquserneqartussaallutik. Kiisalukingumut qiviarluni siunertaanngitsumik MANUmut kinguneqaataasunut tunngatillugu innuttaasut peqqissusiannut tunngatillugu akuliuffiginninnerit pitsaanngitsumikkinguneqarsinnaanerat ukunannga Lorenc and Oliver (2014) nassuiarneqarput.Misissuinerup ilusaa aamma periutsit: Ph.d.-nngorniutigalugu suliniut Helsinkinalunaarut naapertorlugu suliarineqarpoq, aamma suliniut ileqqorissaarnermut tunngatillugu Kalaallit Nunaanni Ilisimatusarnermi ileqqorissaarnissamut ataatsimiititaliamit akuerineqarluni. CBPR-ilaattut pingaarutilittut suliassaqarfinni assigiinngitsuniqulingiluani suliallit pilersinneqarput, taakkulu ph.d.-nngorniutigalugu suliniutip ingerlanneqarnera tamakkerlugu akuutinneqarlutik. Itisiliilluni misissueriaatsit assigiinngitsut atorneqarput, tassunga ilanngullugit ammasumik aamma najoqqutaqarluniapersuinerit, malinnaaffiginninnerit, suliap ingerlanneqarneranik misissuinerit aammaImmersoqartigiiffiusumik Isummeersoqatigiinneq. Paasissutissat Kalaallit Nunaannipeqqinnissaqarfiup qitiusumik immikkoortuisa tallimaasut akornanni pingasuni katersorneqarput.Inerniliussat: Inerniliussat pingasunut immikkoortulerlugit saqqummiunneqarput.Siullertut angajoqqaat angajoqqaajuneq aamma meeqqanik perorsaaneq pillugitisummersuutaat nassuiarneqarput. Angajoqqaat angajoqqaanngornertik inuunerminnik allanngortitsisoq nassuiarpaat, aamma meeqqamik peroriartornernerannitoqqissisimaneq (danskisut: tryghed) aamma ataatsimoorneq (danskisut: fællesskab)pingaarutilimmik inissisimasut nassuiaallutik. Aappaattut angajoqqaat aamma suliassaqarfimmi suliallit MANU pillugu misilittagaat saqqummiunneqarput. TassaniMANUp angissusianut, imarisaanut aamma pissarsiarineqarsinnaassusianut tunngatillugu pitsaaqutai aamma unammilligassartai nassuiarneqarput. Assersuutigalugu ataatsimoorluni MANUmik sammisaqaqatigiittarnerit angajoqqaat eqqarsaatersoqatigiittarnissaannik periarfissamik pilersitsiffiusinnaavoq, kisiannili ataatsimoorlunisamminnissinnaaneq ilaannut periarfissaajuaannarneq ajorluni. Naggasiullugulusuliassaqarfimmi suliallit MANUp atuutilersinneqarnerani misigisimasaat nassuiarneqarput, taakku makkununnga tunngasuullutik: sulinerminni aaqqissuussaanikkuttunngavigisaat aamma ataqatigiissinnerat; nukissat killeqareersut pingaarnersiunissaq, tamatumalu kingunerisaanik MANUp salliutinneqannginnera; suliassaqarfimmisuliallit tapersersorneqarnissamik aamma piginnaasanik pisariaqartitsipput, tamannalu angajoqqaanngornissamut piareersaatip atuutilersinneqarnissaanik kajumissuseqarnissaannut aamma ingerlaavartinnissaanut iluaqutaassalluni.Ataqatigiissitsineq: Ph.d.-nngorniutitut ilisimatusaatigalugu allaaserisamiataqatigiissinneqarpoq, nuna tamakkerlugu suliniutaasartut MANUtut ittut amer-lasuutigut qanoq sumiiffinni pissutsinit ataqatigiikkunnaarsinneqartarnerat, taakkuakuliuffiginninnerit nutaat atuutilersinneqarneranni atortussat pissarsiarineqarsinnaannerannik aamma suliassaqarfimmi suliallit sungiusarneqarnerisigut piujuartitsisoqarnissaanik kinguneqassasoq isumaqarnermik tunngaveqarmata. Tamatuma kingorna atuutilersitsineq pillugu allaaserisat atorsinnaassusiatataqatigiissinneqarpoq, matumani pineqarluni CFIR, aamma issittumut pissutsinuttunngatillugu CFIR-imik nalimmassaanerit, naggaterpiaatigut atuisussat atuutilersitsinermik isiginninnerat, aamma parlakaaffiusorujussuarmik sulisulinni akuliuffginninnerit ingerlaavartinneqarnissaat. Tamatuma kingorna atuutilersitsinermik ilisimatusarnermi naligiinnermik pilersitsinissaq qulakkeerniarlugu CBPRatorneqarsinnaasutut nassuiarneqarpoq. Nunani issittuni allani atuutilersitsisarnernikmisissuinerni nassuiarneqarpoq CBPR-i kulturikkut malussarissumik atuutilersitsinermut, aamma inuiaqatigiit atuutilersitsinermik piginnittutut tigusinissaannutqanoq tapertaanersoq. Naggasiullugu periutsinut aamma ileqqorissaarneq pilluguisumaliutit nassuiarneqarput.Inerniliineq: Atuutilersitsinernik ilisimatusarnerni ilaqutariit aamma sumiiffinni suliassaqarfimmik suliallit qitiutinnerisigut akuliuffiginnittarnerit sumiiffinnutataqatigiissinneqarsinnaanerisa naleqqunnerusunngortinneqarsinnaanerat inerniliunneqarpoq, aamma immaqa kulturikut naleqqunnerulersinnaallutik. Tamatumasaniatigut tamanna akuliuffiginnilluni atuutilersitsinermi unammilligassaasinnaasunikkiisalu siunertaanngitsutut pitsaanngitsumik kinguneqaataasinnaasunik siusissukkutpaasisaqarfiullunilu tamakku pitsaaliorneqarsinnaanissaannut peqataasinnaavoq.Kingunerisassai: Ilisimatusaatigalugu allaaserisaq innuttaasut peqqissusianniksiunissami misissuisarnissat iluini siunnersuutinik aamma qanoq suliarineqartarnissaannik inassuteqaatinik imaqarpoq. Kingulliullugu taaneqartumut ilaapputsuleqatigiissitamit isummersuutit, taakku suliniummi matumani inerniliussat tunngavigalugit MANUp aamma peqqissutsimik siuarsaalluni suliniutit allat qanoqnalimmassarneqarsinnaanerannik eqqarsaatiminnik tunniussaqarlutik.