Prognostication for Older People at Emergency Department Presentation

Den aldrende demografi repræsenterer både en enorm succes for samfundet, og en udfordring for sundhedsvæsenet. Det er udfordring der strækker sig til akutmodtagelserne, der både har til opgave at yde akut hjælp og samtidig ansvaret for skabe fundamentet for patienternes forløb. Det kræver en forståelse hos klinikeren for patienternes prognose, både de unge og ældre. Den aldrende demografi er således også en anledning til at gennemgå nogle af de værktøjer vi bruger til at lave forudsigelser og deres anvendelighed hos ældre patienter. Det giver også anledning til at overveje, hvordan sådanne værktøjer kan bruges sammen med viden om ældres sårbarhed, som vi delvis kan forstå, når vi forstår graden af skrøbelighed hos de ældre.

Prognoser i akutmodtagelsen er delvis baseret på målinger af vitale værdier, såsom puls, blodtryk, temperatur, iltmætning, bevidsthedsniveau og respirationsfrekvens. De giver hver for sig et delvist mål for sygdommens eller skadens sværhedsgrad, og kan opsummeres i ét værktøj der giver et samlet mål, et vitalværdi-værktøj. Dette danner både et udgangspunkt og efterfølgende mulighed for overvågning af klinisk forværring. Vitalværdi-værktøjer anvendes på samme måde på alle voksne patienter, uanset alder, men kan være upræcise når de anvendes hos ældre patienter med forsinket behandling til følge.

Et kendetegn hos ældre patienter med nedsat modstandskraft over for sygdom er deres grad af skrøbelighed, hvor den fysiologiske alder er højere end deres kronologiske alder tilsiger. Følgelig er forekomsten af ældre der lever med skrøbelighed op mod en tredjedel i akutmodtagelsen, mens det ca. én ud af ti lever med skrøbelighed derhjemme. Skrøbelighed er stærkt forbundet med dårlig prognose for ældre og kan muligvis forbedre og supplere vitalværdi-værktøjerne. Imidlertid er der kun få mål for skrøbelighed der har tværfaglig accept, og endnu færre er anvendelige i akutmodtagelsen. Akut syge ældre der lever med skrøbelighed, har ofte behov for tværfaglige interventioner der fortsætter gennem hele indlæggelsen og efter udskrivelsen. En forudsætning for at arbejde med skrøbelighed i akutmodtagelserne er derfor, at de vurderinger der laves af skrøbelighed, også er troværdige når de anvendes på tværs af specialer og sektorer. Ellers risikerer ældre patienter med og uden skrøbelighed et usammenhængende pleje- og behandlingsforløb.

Formålet med denne afhandling var 1) At undersøge, om et udbredt vitalværdi-værktøj kunne lave forudsigelser der var lige nøjagtige hos alle voksne, uanset alder, og efterfølgende sammenligne med nøjagtigheden af en alders-justeret vitalværdi-score, 2) At teste om et skrøbeligheds-mål, med bred tværfaglig accept og valideret anvendelighed i akutmodtagelsen, var pålideligt i og imellem udvalgte faggrupper fra det tværsektorielle samarbejde, og 3) At udvikle et skrøbeligheds-justeret vitalværdi-værktøj, reserveret til patienter over 65 år, og undersøge nøjagtigheden af forudsigelserne med dette.

Først Iavede vi en retrospektiv undersøgelse af to uafhængige kohorter fra akutmodtagelsen i alderen 18 år eller derover som fik deres vitale værdier målt ved ankomst. Her fandt vi at National Early Warning Score (NEWS), en vitalværdi-score, var meget upræcis for aldersgrupperne 18 til 64 og 80 år eller derover, med modsat rettet fortegn, når vi sammenlignede forudsigelsen med den observerede dødelighed på hospitalet. For den ældste kategori, dem på 80 år eller derover, blev risiciene alvorligt undervurderet og det forværredes med stigende værdier af NEWS. Da NEWS efterfølgende blev justeret ift. kronologisk alder, blev forudsigelserne præcise, og evnen til at skelne mellem høj og lav risiko forblev god.

 Dernæst undersøgte vi pålideligheden af den oversatte Clinical Frailty Scale (CFS), et skrøbelighedsmål, både i og på tværs af fire faggrupper der ofte er involverede i behandlingen af ældre skrøbelige borgere (10 kommunale sygeplejersker, 10 alment praktiserende,10 intensivlæger og 10 hospitalslæger fra intern medicin). Klinikerne vurderede hver 15 cases, designet til at repræsentere alle ni niveauer af CFS. Pålideligheden var forskellig i de fire faggrupper, men det laveste nedre konfidensinterval tyder på, at intra-klassekorrelationen (ICC) som minimum er ”god” ((ICC ≥ 0.6) i en større population af bedømmere.

I det tredje studie undersøgte vi en prospektiv kohorte af ældre patienter i alderen 65 år eller derover som fik både vitale værdier (samlet i NEWS) og skrøbelighed (CFS) målt ved ankomst. Her fandt vi at kombinationen af vitale værdier og skrøbelighedsstatus muliggjorde nøjagtig og tidlig identifikation af patienter med risiko for 30-dages dødelighed. Modellen var præcis hos både 65- til 79-årige, samt patienter der var 80 år eller derover. Intern validering indikerede begrænset risiko for overdreven tilpasning af modellen til udviklingskohorten og dermed anvendelighed i andre kohorter.

Afslutningsvis vurderes det at der er et potentiale for at forbedre forståelsen af ældre patienters prognose baseret på vitale værdier, og dermed bedre imødegå udviklingen med en aldrende demografi. En enkel tilgang med justering af NEWS med kronologisk alder kunne facilitere brug af den samme vitalværdi-score på alle voksne patienter, men uden en systematisk fejlvurdering af prognosen for at dø på sygehus. Vurderinger af skrøbelighed med CFS var pålidelige i og på tværs af faggrupper der typisk er involveret i det tværsektorielle samarbejde. Parret med eksisterende viden om anvendelighed i akutmodtagelsen, validitet til skrøbelighedsbegrebet og accept på tværs af discipliner, fremstår CFS egnet til anvendelse i akutmodtagelsen. Derudover var det muligt at lave nøjagtige forudsigelser af 30-dages dødelighed for ældre patienter ved hjælp af et skrøbeligheds-mål i kombination med et udbredt vitalværdi-værktøj. Dette operationaliserede en tidlig, integreret vurdering af både sygdommens aktuelle sværhedsgrad og evnen til at modstå den hos ældre patienter i akutmodtagelsen.