Prognostic factors in Chronic Inflammatory Diseases: A PhD study within clinical epidemiology

Baggrund: Kroniske inflammatoriske sygdomme (CIDs) associeret med en vestlig livsstil inkluderer Crohn’s sygdom, colitis ulcerosa, reumatoid artrit, axial spondylartrit, psoriasis artrit og psoriasis, der alle er tæt relaterede. De er en stor byrde for patienterne og sundhedssystemet og er desværre ikke mulige at kurere. Derfor er målet med behandlingen af disse sygdomme at dæmpe symptomer og forhindre sygdomsforværring og komplikationer. Biologiske lægemidler har revolutioneret behandlingen af CIDs, men succes raten er langt fra optimal.

Formål: Det overordnede formål for dette Ph.d. projekt var derfor at forbedre behandlingen af disse sygdomme ved at identificere prognostiske kost faktorer og sikre troværdig evidens. Formålene for de enkelte studier var:

I. At undersøge om behandlingsrespons til biologiske lægemidler var associeret med det relative indtag af kostfibre og rødt og forarbejdet kød i patienter med CIDs

II. At identificere og karakterisere kostmønstre blandt patienter med CIDs and undersøge om patient karakteristika var associeret med disse mønstre

III. At undersøge indflydelsen af patient frafald i randomiserede kliniske forsøg af patienter med CIDs behandlet med biologiske og syntetiske targeterede lægemidler 

Metode: Patienter med CIDs der skulle opstarte i biologisk behandling blev løbende inkluderet i en prospektiv kohorte. De gennemgik en klinisk undersøgelse inden opstart og efter 14-16 ugers behandling for at vurdere sygdoms aktivitet. Inden behandlingsstart besvarede de et kostspørgeskema hvorfra vi kunne estimere deres kost indtag. 

Baseret på de longitudinelle data fra kohorten (studie I) undersøgte vi om behandlingsrespons til de biologiske lægemidler var associeret med indtag af kostfibre og rødt og forarbejdet kød ved at opdele patienterne i to grupper baseret på fibre/kød ratioen (en gruppe med højt fibre- og lavt rødt/forarbejdet kød indtag og en gruppe med det modsatte).

I en tværsnits analyse af baseline data (studie II) identificerede og karakteriserede vi kostmønstre og de dertil hørende patienter ved hjælp af specifikke statistiske analyser (eksploratorisk faktor analyse, latent profil analyse og deskriptive analyser).

I et meta-epidemiologisk studie (studie III) samlede vi randomiserede forsøg, der undersøgte effekten af biologiske og targeterede syntetiske lægemidler til behandling af CIDs. Fra disse indsamlede vi information om behandlingseffekt og patient frafald. Vi kombinerede studierne ved hjælp af metaregressions modeller hvorved vi kunne analysere om frafald og behandlingsrespons var associeret og derved få et mål for frafalds indflydelse på studieresultaterne.

Resultater
I studie I fandt vi ud af, at et højt indtag af kostfibre i kombination med et lavt indtag af rødt og forarbejdet kød ikke var associeret med behandlingsrespons på tværs af de seks sygdomme (OR=1.48, 95% konfidens interval 0.72-3.05). Men vores resultater indikerede, at der var en gavnlig effekt blandt patienter med reumatoid artrit (OR=9.84, 1.35-71.56). 

I studie II identificerede vi tre kostmønstre (’Kød og Salt’, ’Grønt’ og ’Blandet’), som varierede i de ernærings-relaterede men ikke i de patient-relaterede karakteristika. Fælles for alle tre kostmønstre var at indtaget af specifikke næringsstoffer og fødevarer var enten for højt eller for lavt som typisk for den vestlige kost.

I studie III fandt vi en høj grad af differentieret frafald mellem interventions og kontrol grupperne (OR=0.45, 0.41-0.50) i de randomiserede studier med mere frafald blandt kontrol grupperne. Odds for behandlingseffekt var 4.39 gange højere i interventionsgrupperne (OR=3.94-4.89). Dette estimat var negativt associeret med estimatet for differentieret frafald, hvilket betyder, at studier med et højere frafald i kontrol gruppen viste bedre estimater for behandlingseffekt.

Konklusion: Patienterne med CIDs spiste generelt ikke svarende til anbefalingerne for sund kost, og kostmønstre blandt dem var ikke forbundet med en bestemt patient fænotype. Et højt kostfiber- og lavt rødt/forarbejdet kød indtag var ikke prognostisk for bedre behandlingsrespons på tværs af de seks CIDs, men viste et potentiale for patienter med reumatoid artrit, hvilket kræver yderligere bekræftelse i randomiserede forsøg.

Målrettede kostændringer som en del af behandlingen af CIDs har et lovende potentiale, men der er brug for evidens-baserede retningslinjer. For at skabe denne evidens base er det vigtigt at vurdere den eksisterende evidens kritisk, hvilket bl.a. involverer en vurdering af om patient frafald har indflydelse på resultaterne.