Prevalence and incidence of chronic kidney disease stage 3-5, rates and risk factors of acute myocardial infarction and referral rates to nephrologists - Data from the Kidney Disease Cohort (KidDiCo)

Baggrund: Nyresygdom er en hyppig sygdom som rammer ca. 10% på verdensplan. Der mangler pålidelige data på prævalens og incidens af kronisk nyresygdom. Kidney Disease: Improving Global Outcomes retningslinjer har inddelt kronisk nyresygdom i fem CKD (Chronic Kidney Disease) stadier. De fem stadier er delt op i forhold til glomerulær filtrationrate (GFR). CKD stadie 3–5 præsenterer et ca. tab af GFR på mindst 50%. Kronisk nyresygdom er en kendt uafhængig risikofaktor for hjertekarsygdom. Forebyggelse af hjertekarsygdom hos patienter med CKD er derfor yderst vigtigt. Dog mangler der viden om risikofaktorer for incidente akutte myokardieinfarkter (AMI) og en incidensrate for AMI hos patienter med kronisk nyresygdom. Forebyggende behandling for hjertekarsygdomme hos patienter med kronisk nyresygdom burde optimalt forgå hos en nefrologisk speciallæge. Der foreligger ikke tilstrækkeligt data om hvor mange og hvilke patienter der følges ambulant i nefrologiske ambulatorier i Danmark.

For at kunne forske i patienter med nyresygdom, er det vigtigt at have kreatinin-målinger til rådighed. Efter identifikationen af nyresyge patienter kan data kobles sammen med forskellige danske registre for, blandt andet, at undersøge kronisk nyresyge patienter med hjertekarsygdom. Danske registre er kendt for at være valide, komplette og repræsenterer en vigtig kilde til forskellige forskningsspørgsmål. Region Syddanmark er repræsentativ for hele Danmark i forhold til både de fleste socioøkonomiske aspekter og til sundhedsvæsnet.

Hypotesen var at CKD er en stor belastning for befolkning, at risikoen for akut myokardieinfarkt er øget hos patienter med CKD, og at kun få følges hos en nefrolog.

For at kunne teste hypotesen, har vi dannet en representativ kohorte og besvarede følgende spørgsmål?

1) Hvad er prævalensen og incidensen af patienter med kronisk nyresygdom i Syddanmark?

2) Hvad er incidensraten og risikofaktorer for patienter med incidente AMI efter debut af kronisk nyresygdom?

3) Hvor mange og hvilke patienter med kronisk nyresygdom følges hos en nefrolog?

Metode: Vores kohorte, som har fået navnet “kidney disease cohort of the Region of Southern Denmark” er grundlaget for alle studier som er inkluderet i afhandlingen. Alle inkluderede patienter er individer på mindst 18 år, og har mindst en kreatininmåling mellem år 2006-2013. Alle inkluderede patienter har boet i det geografisk definerede område. Individerne blev koblet sammen med Det Centrale Personregister, Det Nationale Patient Register, Lægemiddeldatabasen, Befolkningsregister, Arbejdsklassifikationsmodulet, og Dødsregister. Desuden indeholder kohorten kreatininmålinger, urin albumin/kreatinin-målinger og serum troponin målinger. Laboratoriedata blev indsamlet fra laboratoriedatabaser. Glomerulær filtration-raten blev beregnet med hjælp af “the Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration” formel. Studie 1 og 2 er deskriptive studier. Der er anvendt Cox regression til at beregne risikofaktorer for akut myokardieinfarkt. Der er anvendt logistisk regression til at beregne faktorer associeret med opfølgning i et nefrologisk ambulatorie. Alle artikler er skrevet i henhold til STROBE guidelines. Vi brugte Stata16 til de statistiske analyser.

Resultater: Kohorten består af 684.287 individer med 8.650.805 kreatininmålinger. Derudover indeholder kohorten 322.025 urin albumin/kreatinin-målinger og 322.510 troponin-målinger. Kohorten dækker over 78% af baggrundsbefolkningen. I vores kohorte var andelen af kvinder 53% og i baggrundsbefolkningen 49%. Median-alderen var 6,4 år højere i vores kohorte, end i baggrundsbefolkningen. I forhold til alderen dækker kohorten 71% hos 18-29 årige, men tallet stiger til 94% hos over 80 årige. Albumin blev sjældent testet.

Vi identificerede patienter med CKD stadie 3–5. Prævalensen af CKD per år var mellem 4,83% og 4,98%. Incidensraten beregnede vi til at være 4/1.000 individer/år. Andelen af patienter med CKD stadie 3–5 steg i takt med alderen. Hos 70–79 årige var andelen af patienter med CKD stadie 3-5 ca. 33%. Hos patienter på 80 år eller ældre, var andelen af patienter med CKD stadie 3-5 lige over 50%. Andelen af kvinder med CKD stadie 3–5 var højere end andelen af mænd. Vores studie viste, at antallet af individer med lavere uddannelsesniveau og individer, som ikke var aktive på arbejdsmarked, var højere hos patienter med CKD stadie 3-5.

Incidensraten for AMI efter CKD stadier 3–5 debut var 2,5/1.000 personer/år. Risikofaktorer inkluderede CKD stadie 4 (hazard ratio (HR) = 1,402; 95% konfidens interval (KI) = 1,08–1,81; P-værdi = 0,010) og stadie 5 (HR = 1,491; 95% KI = 1,01–2,19; P-værdi = 0,042), hypertension (HR = 1,219; 95% KI = 1,03–1,45; P-værdi = 0,024) og alder. Kvinder (HR = 0,567; 95% KI = 0,50–0,64; P-værdi<0,001) og patienter med mellem uddannelsesniveau (HR = 0,75; 95% KI = 0,60–0,94; P-værdi = 0,013) havde en mindre risiko for incident AMI efter CKD debut. Hos patienter med og uden tidligere AMI, var en tidligere AMI den mest signifikante risikofaktor for yderlige en AMI efter CKD debut (HR = 2,615; 95% KI = 2,241–3,05; P-værdi<0,001).

Vi beregnede, hvor mange patienter med CKD stadie 3-5 fulgtes ambulant hos en nefrolog. Tre procent af patienter med en estimeret GFR <60 ml/min/1,73m2 blev fulgt af en nefrolog. Kun 16% af patienter med en estimeret GFR <30 ml/min/1,73m2 blev fulgt af en nefrolog. Patienter med terminal nyreinsufficiens, mænd, yngre patienter, patienter med hypertension og/eller diabetes, patienter som boede i en kommune med en nyremedicinsk afdeling og patienter med et højere uddannelsesniveau, havde en højere sandsynlighed for at blive set af en nefrolog.

Klinisk perspektiv: Vores kohorte har vist sig, at være et validt redskab til forskning i akut og kronisk nyresygdom, hvilket også indikerer dennes brugbarhed til fremtidig forskning. Studie 1 viste ingen stigning i prævalensen af CKD stadie 3–5. Dog skal man tage i betragtning, at antallet af ældre individer vil stige i fremtiden. Vores studie viste at mere end 50% af 80-årige eller ældre havde CKD stadie 3-5. Vi kan derfor også regne med, at antallet af patienter med CKD stadie 3-5 vil stige i fremtiden. Incidensraten for AMI efter CKD stadie 3–5 debut er højere end for baggrundsbefolkningen. Hos patienter med incident AMI efter CKD stadie 3–5 debut burde forbyggende behandling fokusere på bevaring af nyrefunktion. At kun få patienter med CKD følges hos en nefrolog, burde lægge op til en nytænkning af distribution og implementering af nefrologiske guidelines. En strategi for samarbejde mellem almen praktiserende læger og nefrologer bør etableres.

Konklusion: Vores resultater baserer på en repræsentativ kohorte. CKD er en hyppig sygdom i Syddanmark og især hos ældre.

Der er et behov for at optimere screening for CKD, for at forhindre CKD stadie 3-5, for at bremse progression af CKD, for at forebygge terminal nyreinsufficiens og hjertekarsygdom. Dette gælder især for 18-20 årige. Der er behov for at forbedre albuminuri screening. Hos ældre patienter burde fokus være på at øge opmærksomhed om kronisk nyresvigt både hos patienter og læger.

Vores resultater viste en incidensrate af AMI efter CKD stadie 3–5 debut af 2,5/1.000 personer/år. Risikofaktorer for incident AMI efter CKD stadie 3–5 debut inkluderer CKD stadie 4-5. Andre risikofaktorer i vores studier var køn, alder, uddannelsesniveau og hypertension.

Kun få patienter med CKD følges af en nefrolog. Retningslinjer for CKD-patienter bør distribueres, ikke kun med nefrologer, men også med almen praktiserende læger. Samarbejdet mellem nefrologer og almen praktiserende læger bør styrkes.