Presence and significance of aortic valve calcification detected by cardiac CT - a population-based study from the Danish Cardiovascular Screening Trial (DANCAVAS)

Aortaklapstenose (AS) er en stigende sundhedsmæssig udfordring i den vestlige verden, hvor sygdomsprævalensen er stigende. Sygdomsforløbet består af en lang asymptomatisk fase, med tiltagende forkalkning ofte efterfulgt af en hurtig progredierende symptomatisk fase med høj sygelighed og død. I begyndelsen minder forkalkningsprocessen om den aterosklerotiske proces i kar, med aflejring af lipider medførende et inflammatorisk respons, efterfulgt af begyndende forkalkning. Senere i forløbet accelerer forkalkningen med aktivering af osteoklaster, som i udtalte tilfælde kulminerer med egentlig knogledannelse i klappen. Computer tomografi uden brug af kontrast stoffer (NCCT) muliggør præcis og reproducerbar beregning af forkalkningen på aortaklappen (AVC), udtrykt i Agatston enheder (AU). Der findes enkelte store studier som belyser betydningen af AVC i baggrundsbefolkningen.Denne afhandling omhandler 3 artikler, den første bygget på NCCT udført på deltagere i et pilotstudie på ca. 2000 danske mænd og kvinder, dernæst 2 artikler omfattende befolkningsbaseret undersøgelse ”Danish Cardiovascular Screen Trial” (DANCAVAS I og II), hvor ca.15,000 tilfældige udvalgte mænd, i alderen 60-74 år gennemgik et screeningsprogram, som bl.a. omfattede en NCCT.
Formål:Formålet med denne afhandling er at undersøge prævalensen af AVC i DANCAVAS populationen samt de tilhørende risikofaktorer forbundet med AVC. Desuden undersøges sammenhængen mellem påvist AVC på NCCT og ekkokardiografiske forandringer i hjertet i form af forstørret venstre atrium, fortykket venstre ventrikel og svær aortaklapstenose sammen med kliniske udfald som aortaklapsudskiftning og død af alle årsager.
Artikel 1 undersøger hvor udbredt AVC er i en blandet population af tilfældigt udvalgte mænd og kvinder i Syddanmark. I alt 2060 deltagere i alderen 65-74 år blev undersøgt og deltagere med AVC≥300 AU samt alder og køns-matchede kontroller blev tilbudt yderligere undersøgelse med ekkokardiografi. Studiet viste at 61.1% af den undersøgte population havde påviseligt kalk i aortaklappen med højst prævalens blandt mænd (68.5 % vs 56.0%, p<0.001). Blandt deltager med forkalkning, 82% havde en AVC score på <300 AU. En AVC score ≥300 AU var associeret med højere venstre ventrikel muskelmasse samt forstørret venstre atrium volumen. Risikofaktorer som alder, køn, tidligere hjertekarsygdom, rygning og forhøjet blodtryk var associerede med graden af forkalkning af aortaklappen.Artikel 2 inkluderede mandlige deltagere på 60-74 år fra DANCAVAS studiet, som havde fået målt forkalkning på deres aortaklap- og koronararterie, og som ikke tidligere var hjerteklapopereret. Prævalens af AVC var 58%, hvoraf hovedparten havde AVC <300 AU. Der var en statistisk signifikant association mellem AVC og modificerbare risikofaktorer som hypertension, overvægt og fosfat og ikke modificerbare risikofaktorer som diabetes og alder. Antallet af risikofaktorer var direkte associeret med graden af forkalkningen på aortaklappen. Næsten 90% af deltagerene, som fik påvist AVC havde også koronararterie forkalkning (CAC), mens kun 63 % af deltagerne med påviseligt CAC havde forkalkning af aortaklappen. Prævalensen af kardiovaskulær risikofaktorer var højere blandt dem med CAC i forhold til dem med AVC. Antallet af risikofaktorer var ikke et optimalt screeningsmål for prævalensen af AVC.Artikel 3 omfattede alle mandlige DANCAVAS deltager med AVC≥300 AU, som blev inviteret til en ekstra undersøgelse hvor stetoskopi og ekkokardiografi blev foretaget. Ud af 10471 blev 831 mænd med en sufficient ekkokardiografi og uden tidligere aortaklapoperation inkluderet. Der var god sammenhæng mellem AVC og forkalkning af aortaklappen på ekkokardiografi. Desuden var der en negativ lineær sammenhæng mellem AVC og aortaklaparealet (r=-0.47) og en stærk korrelation mellem AVC og maksimal flow hastighed over klappen (r=0.64). Efter gennemsnitligt 2.7 år (± 0.8 år) års opfølgning 2.2% af deltagere fik foretaget aortaklapsudskiftning, og 7.6% af deltager døde efter 3.7 ± 0.9 års opfølgning. AVC var associeret med aortaklapsudskiftning, men ingen blandt deltager med AVC mellem 300 til 800 AU gennemgik klap operation. AVC som kategorisk variable var ikke associeret med død af alle årsager.
KonklusionPrævalensen af forkalkning af aortaklappen er omkring 60% på NCCT blandt tilfældigt undersøgte danske mænd og kvinder i 60-74-årsalderen, og oftest er der tale om mild forkalkning. Der var tydelig sammenhæng mellem risikofaktorer som alder, hypertension, overvægt, kendt kardiovaskulær sygdom og fosfat. Blandt de 11% af deltager, som havde AVC≥300 AU, AVC var tæt associeret med ekkokardiografisk tegn på aortaklapstenose. AVC var også tæt associeret med senere klapudskiftning men ikke død af alle årsager.