Patient Perspectives on Intravitreal Anti-Vascular Endothelial Growth Factor Therapy for Neovascular Age-Related Macular Degeneration

Introduktion
Neovaskulær aldersrelateret makuladegeneration (nAMD) er den hyppigste årsag til irreversibel synsnedsættelse og blindhed blandt ældre i vestlige lande. Selvom indførelsen af intravitreal anti-vaskulær endotelvækstfaktor (anti-VEGF) behandling i 2007 har forbedret prognosen for nAMD betydeligt, viser vores nyligt udgivet studie, at stigende alder vil øge behovet for anti-VEGF-injektioner med 50% fra 2022 til 2027. Langvarig behandling med anti-VEGF-injektioner betragtes som sikker. Det er dog et krævende og langvarigt behandlingsforløb, som kræver hospitalsbesøg hver 4-12. uge, hvilket kan udgøre en udfordring for ældre og synshæmmede patienter.

I denne afhandling er patientperspektivet på behandlingen af nAMD undersøgt, herunder hvordan behandlingsregimet og sygdommen påvirker den fysiske, mentale og sociale trivsel blandt patienter med nAMD. Dette blev gjort ved at undersøge de barrierer som patienter oplever ved behandlingen (Artikel I), udviklingen af et spørgeskema og rekrutteringen af repræsentative patienter med nAMD (Artikel II), samt udforske sammenhængen mellem forskellige faktorer og påvirkningen af nAMD på livskvalitet (Artikel III).

Metoder
Artikel I blev udført som et kvalitativt eksplorativt studie, der inkluderede semistrukturerede individuelle og dyadiske interviews. Styret af Gadamer's hermeneutik anvendte vi maksimal variationssampling for at indfange et bredt spektrum af patientoplevelser. Patienter blev rekrutteret på både Odense Universitetshospital (OUH) og Sjællands Universitetshospital i Roskilde, og interviews blev analyseret ved hjælp af tematisk analyse.

I Artikel II beskrev vi detaljeret udviklingen af en spørgeskemaundersøgelse rettet mod patienter med nAMD samt rekrutteringsprocessen for passende respondenter. Spørgeskemaet bestod af forskellige dele, herunder selvudviklede baggrundsspørgsmål til at karakterisere patienterne, samt tidligere validerede instrumenter som National Eye Institute Visual Function Questionnaire-25, udviklet i 2001, og Macular-dependent quality of life (MacDQoL) spørgeskemaet, udviklet af Mitchel og Bradley i 2004. Patienter blev rekrutteret via afdelingen for øjensygdomme på OUH, patientregistre på OUH og sociale medier. Respondenterne med nAMD udfyldte spørgeskemaet elektronisk eller via telefoninterview. Valideringen af spørgeskemaet, omfattede en vurdering af ansigts validitet samt interviews med syv patienter som en del af pilot-testen.

I Artikel III analyserede vi sammenhængen mellem nAMD-relateret livskvalitet og patientkarakteristika såvel som behandlingsrelaterede faktorer blandt patienter aktuelt i behandling med intravitreal anti-VEGF-injektioner. Indvirkningen af nAMD på livskvaliteten blev vurderet baseret på MacDQoL spørgeskemaet, som består af 22 domæner. Hvert domæne giver en indvirkningsscore mellem - 9 (største indvirkning af nAMD på livskvalitet) til +3 (mindste indvirkning af nAMD på livskvalitet). En vægtet indvirkningsscore (AWI) blev beregnet som et gennemsnit på tværs af alle domæner. Forholdet mellem AWI-scoren og forskellige faktorer blev analyseret ved hjælp af lineær regression med bootstrapping. Resultaterne blev præsenteret som β-koefficienter med 95% konfidensintervaller (CI) i en ujusteret analyse samt en analyse justeret for køn, alder og synsstyrke.

Involvering af patienter og pårørende blev anvendt som en overordnet metode gennem studierne hvor et panel bestående af fem patienter, der modtog behandling for nAMD, tre pårørende og tre øjenlæger blev nedsat. Deres indsigt tjente et dobbelte formål: at lade berørte personer påvirke forskningen samt at forbedre forskningskvaliteten og relevansen.

Resultater
Artikel I: Blandt 21 patienter med nAMD (medianalder 79 år), identificerede analysen fem temaer, der afdækker patientrapporterede barrierer for behandling: 1) God tilslutning til intravitreal behandling, der beskriver god patienttilslutning til den anbefalede behandling på trods af adskillige barrierer. 2) Den dobbelte rolle af pårørende, som illustrerer, at pårørende spiller en dobbelt rolle, hvor nogle fungerede som facilitatorer, mens andre udgør en hindring for at deltage i behandlingen. 3) Transport til behandling, der beskriver, hvordan transporten til hospitalet udgjorde en hindring blandt nogle patienter mens andre fandt det uproblematisk og endda berigende at tale med forskellige taxachauffører. 4) Organisatoriske barrierer på hospitaler, som illustrerer, at hospitalernes organisering af behandlingen kan udgøre en barriere, som har stor indflydelse på patientens tryghed og medinddragelse i behandlingsforløbet. 5) Forståelse af forebyggende tiltag, der afslørede, at flere patienter er uvidende om de patologiske mekanismer, der ligger til grund for nAMD, og de forebyggende foranstaltninger, de selv kan tage for at forhindre sygdomsprogression.

Artikel II: Vi udsendte 713 elektroniske invitationer om at deltage i spørgeskemaundersøgelsen og modtog 494 svar (69,3%). Blandt patienter fritaget fra at modtage Digital Post fra offentlige hospitaler valgte 52 at deltage via telefoninterview og 5 via e-mail. 16 besvarelser blev ekskluderet grundet ingen behandling eller usikkerhed omkring behandling for nAMD, hvilket resulterede i 535 valide besvarelser. Blandt disse var 359 patienter aktuelt under behandling mens 176 patienter tidligere havde modtaget behandling.

Artikel III: Vi inkluderede 348 patienter, aktuelt i behandling for nAMD, som havde besvaret MacDQoL spørgeskemaet, for at evaluere indflydelsen af nAMD på livskvalitet. Den samlede medianalder var 79,2 år (IQR 75,0; 84,0), hvoraf 58,3% var kvinder. Patienterne oplevede, at nAMD havde den største negative indvirkning på, hvordan de nød deres fritid og hobbyer (-2.07, 95% CI - 2.35; -1.79), deres tanker om fremtiden (-1.95, 95% CI -2.23; -1.68), samt deres uafhængighed, herunder evnen til at klare daglige aktiviteter og gøremål uden hjælp (-1.87, 95% CI -2.16; -1.57). Omvendt havde nAMD den mindst negative indvirkning på deres fysiske fremtræden, herunder aspekter som tøj (-0.56, 95% CI -0.72; -0.40), hvordan patienterne opfatter andres reaktioner på dem (-0.52, 95% CI -0.67; -0.36), samt deres økonomiske situation (-0.16, 95% CI -0.25; - 0.07).

I en justeret lineær regression var en højere gennemsnitlig AWI-score, der indikerer en mindre negativ påvirkning af nAMD på livskvaliteten, signifikant associeret med synsstyrke ≥0.5 i bedst seende øje (β: 1.75, 95% CI: 1.13; 2.37), bevaret køreevne (β: 1,62, 95% CI: 1,10; 2,13) samt oplevelsen af behandlingseffekt (β: 0.71, 95% CI: 0.16; 1.27). I den ujusterede analyse scorede mænd signifikant højere end kvinder (β: 0,36, 95% CI: 0,15; 0,70), hvilket ikke var signifikant i den justerede regression (β: 0,30, 95% CI: -0,04; 0,64). Bilateral behandling var forbundet med en signifikant lavere AWI-score, hvilket indikerer en større påvirkning af nAMD på livskvaliteten (β: -0,44, 95% CI: -0,79; -0,09). Der blev ikke fundet signifikante sammenhænge mellem alder, behandlingsvarighed, civilstand, boligsituation, pensionsstatus eller rejsetid til behandling og nAMD’s påvirkning på livskvaliteten.

Konklusion
Patienter med nAMD i behandling med anti-VEGF injektioner udviser høj tilknytning til den anbefalede behandling på trods af det udfordrende behandlingsforløb, og få patienter afbryder behandlingen imod lægens råd. Mange udtrykker ligeledes villighed til at deltage i forskning. 

Den enkelte patients uafhængighed, herunder evnen til at klare daglige gøremål uden hjælp, er særdeles vigtigt. Dette afspejles ligeledes i sammenhængen mellem fortsat evne til at køre bil og højere nAMD-relateret livskvalitet. Sammenhængen mellem evnen til at fornemme behandlingseffekt og livskvalitet er interessant og må undersøges yderligere med henblik på klinisk anvendelse. Nogle patienter oplever udfordringer med transport til behandling, mens andre finder det uproblematisk og endda berigende. Overordnet set påvirker rejsetiden til hospitalet ikke væsentligt, hvordan nAMD indvirker på livskvaliteten. Dette giver vigtige perspektiver i forhold til organiseringen af fremtidens sundhedsvæsen, hvor den seneste debat har fokuseret på, om dele af behandlingen af nAMD bør flyttes til perifere behandlingssteder såsom privatpraktiserende øjenlæger eller decentrale hospitalsdrevne behandlingsklinikker.

Fremtidige studier baseret på bl.a. data fra nærværende afhandling kan hjælpe med at sikre, at patientperspektivet forbliver centralt i behandlingsforløbet og dermed medvirker til at holde patient frafaldet ved behandlingen lav, selv hvis den personlige kontakt mellem patient og behandler gradvist reduceres.