Patient-centered use of stereotactic body radiation therapy in lung cancer

Lungekræft er stadig den hyppigste årsag til kræft-relaterede dødsfald i Danmark. Kun ca. 50 % af lungekræftpatienter har lokaliseret eller lokalavanceret sygdom på diagnosetidspunktet og tilbagefald er hyppigt selv efter kurativt intenderet behandling. Stereotaktisk strålebehandling (SBRT) er den primære behandling til patienter med lokaliseret ikke-småcellet lungekræft som ikke ønsker, eller ikke er egnede til operation. Behandlingen tåles generelt godt, og stråledosis tilpasses den forventede risiko for bivirkninger og til hvorvidt en primær kræftknude eller en metastase behandles. Patienterne inkluderes kun sjældent i beslutningen om dosisniveau. Den sparsomme patientinddragelse, ønsket om mere effektiv strålebehandling med færre tilbagefald og behovet for at opdage tilbagefald tidligere ansporede os til at planlægge og udføre studierne i denne ph.d.-afhandling. Afhandlingen er baseret på tre studier med patienter der modtager kurativ SBRT for kræftknuder i lungen, og hvert studie fokuserer på forskellige tidspunkter i behandlingsforløbet. Alle patienter blev inkluderet på Kræftafdelingen på Sygehus Lillebælt i Vejle.

Studie I er et igangværende randomiseret kontrolleret studie vedrørende fællesbeslutningstagning og patientinvolvering når stråledosis for SBRT skal fastlægges. Otteogtyve patienter er blevet inkluderet og randomiseret til at have deres primære lægesamtale med eller uden et særligt udarbejdet beslutningsstøtteværktøj. Egnede patienter havde en kræftknude i lungen højst 1 cm fra thoraxvæggen, hvor den forventede risiko for bivirkninger fra thoraxvæggen var højere. Patienterne blev informeret om muligheden for at reducere stråledosis og hermed reducere risikoen for bivirkninger, men samtidig risikere en dårligere lokal tumorkontrol. I alle tilfælde blev der taget en beslutning om at modtage SBRT enten med en høj dosis på 66 Gray (Gy) over 3 behandlingsgange eller med en lavere dosis på 45 Gy over 3 behandlingsgange. Samtalerne blev lydoptaget for senere bedømmelse med OPTION-12 værktøjet, det mest pålidelige redskab til at vurdere omfanget af fælles beslutningstagning under en samtale. En række sekundære redskaber og graduering af bivirkninger bliver udført i løbet af den 5-årige opfølgningsperiode.

Studie II var et retrospektivt studie om dosisplanlægning med 39 patienter planlagt til behandling med SBRT for en kræftknude eller metastase i lungen. Patienterne blev behandlet med afdelingens normale margin (PTV)-baserede metode, men fik senere lavet en ekstra behandlingsplan via robust optimering. De to planer blev sammenlignet ved hjælp af robust evaluering med den størst sete tumorbevægelse under normal vejrtrækning for hver patient ved den 4-dimensionelle planlægningsskanning og de daglige tilretningsskanninger. Sammenligningerne omfattede samme-dosis voluminer, dosis til risikoorganer, dosis til kræftknuden både på planlægnings-CT-fasen og samlet over alle 10 vejrtrækningsfaser, monitor-enheder og tidsforbrug til plan-udarbejdelse. Studietviste statistisk signifikante reduktioner i næsten alle samme-dosis voluminer og doser til risikoorganer ved brug af robust optimering. Den gennemsnitlige dosis til tumor blev også forøget, og antal monitor-enheder var lidt højere. I gennemsnit tog det fem gange så lang tid at lave de robust optimerede planer, så vi ser det som en mulighed i særlige tilfælde, men ikke en ny standardteknik for nuværende. 

Studie III var et prospektivt kohortestudie der indsamlede blodprøver fra 68 patienter behandlet med SBRT eller langvarig strålebehandling for en stadium IIII lungekræft. Blodprøverne blev indsamlet før, under og i et år efter strålebehandlingen og analyseret for dræbercelleaktivitet (NKA), solubel programmeddeath-ligand 1 og methyleret cirkulerende tumor-DNA (ctDNA). ctDNA blev analyseret med droplet digital polymerase chain reaction (ddPCR) tæt ved de fire gener TFAP2B, MCIDAS, HOXA9 og SP9. Niveauerne for biomarkørerne blev sammenlignet mellem patienter med og uden et tilbagefald udviklet i løbet af de første 12 måneder efter behandling. Et reduceret udgangsniveau af NKA eller en positiv methyleret ctDNA status i udgangspunktet eller 6 måneder efterbehandlingen var alle tre signifikant prognostisk for at udvikle et tilbagefald inden for 12 måneder efter behandling. Receiver operating characteristic-analyserblev anvendt trinvist til at fastlægge evnen til at forudsige et tilbagefald i løbet af 12 måneders opfølgning ud fra forskellige kombinationer af de seks biomarkører. Kombinationen med alle seks biomarkører havde et areal under kurven(AUC) på 0,86 [0,74-0,98], tydende på en meget god evne til at forudsige tilbagefald med denne kombination. 

De tre studier giver ny viden som bidrager til yderligere forbedringer af behandlingen med SBRT, såvel som en bedre forståelse for patientpræferencer og tilgange til patientopfølgningen efter afsluttet behandling for lungekræft.