Optimizing the use of laboratory tests – A study on the applicability and efficacy of different interventions to improve the appropriateness of laboratory test requests in primary care

Laboratorieundersøgelser er væsentlige i forbindelse med screening, diagnosticering og overvågning, og der bliver årligt bestilt millioner af test til disse formål. Antallet er dog steget uforholdsmæssigt meget i de
seneste årtier i forhold til det kliniske behov. I Region Syddanmark (RSD) er almen praksis ansvarlig for ca. halvdelen af de test, der bestilles ved de biokemiske laboratorier, og der er tegn på, at de undertiden bliver brugt uhensigtsmæssigt, enten for meget eller for lidt. Begge situationer medfører unødvendige omkostninger i sundhedsvæsenet og kan potentielt være til skade for patienterne.

Formålet med denne Ph.D. afhandling var:

 At foretage en omfattende og systematisk gennemgang af undersøgelser for at forbedre
anvendelsen af laboratorietest i almen praksis, samt vurdere deres risiko for bias.
 At vurdere effektiviteten og egnetheden af fire forskellige interventioner, enten individuelt eller i
kombination med hinanden, i almen praksis ved brug af D-vitamin som modeltest.
 At evaluere de langsigtede virkninger af disse indgreb.
 At undersøge de praktiserende lægers vurderinger af interventionerne.

Vi foretog en systematisk litteraturgennemgang af perioden 1947-2023, og inkluderede undersøgelser, af interventioner, der kan inddeles i tre hovedtyper: Den første type tilhører den uddannelsesmæssige
kategori. I disse studier blev der rapporteret reduktioner i antal test i intervallet 5-35%. Studierne havde overvejede en lav risiko for bias, når de blev vurderet ved hjælp af Cochrane Effective Practice and Organization of Care (EPOC). Den anden type består af administrative ændringer, og omfatter undersøgelser, af ændringer i rekvireringsprofiler eller ændringer i rekvisitionsblanketter. Disse undersøgelser opnåede større reduktioner (op til 94%), men var typisk karakteriseret ved at have middel eller høj risiko for bias. Den tredje type omfatter undersøgelser, der brugte IT-baserede interventioner som blød eller hård blokering. Brugen af blød blokering i almen praksis er steget de senere år og generelt har kvaliteten af studierne været god. Undersøgelserne har vist reduktioner i antallet af test fra 13% til 46%. Nyere undersøgelser har studeret brugen af hård blokering i almen praksis. Disse er overvejende blevet klassificeret som havende middel eller høj risiko for bias, hvilket indikerer et behov for yderligere studier.

I 2020 udførte vi en stor, randomiseret undersøgelse i RSD. Alle almene lægepraksis i regionen blev tilfældigt fordelt til en af syv grupper, hvoraf den ene var en kontrolgruppe. I de resterende seks grupper blev følgende interventioner appliceret over for praksis, enten som eneste intervention eller i forskellige kombinationer: 1) udsendelse af den gældende guideline, 2) bestilling af D-vitamin analysen udløste en informativ pop-up-besked i WebReq med guidelinen i kort udgave, eller 3) en pop-up i WebReq, der skulle besvares med begrundelsen for, at der blev bestilt D-vitamin. Halvdelen af klinikkerne med de 3 interventioner modtog hver fjerde uge opgørelser over deres forbrug af D-vitamin sammenlignet dels med eget forbrug året før, dels sammenlignet med andre ydernumre i den samme gruppe af praksis. Vi fandt, at pop-up-beskeder førte til den største reduktion i bestilte D-vitamin analyser (op til 46%), uanset om pop-up beskeden var kombineret med forbrugsrapporter eller ej. Udsendelse af guidelines alene og udsendelse af forbrugsrapporter resulterede ikke i signifikante ændringer i antallet af bestilte tests i forhold til kontrolgruppen. Vi undersøgte desuden variationen i antallet af tests/1000 patienter mellem klinikkerne i hver gruppe samt ændringerne i antallet af resultater, der var normale (> 50 nmol/L) respektive nedsatte (≤ 50 nmol/L). Vi fandt, at langt de fleste klinikker reducerede antallet af tests i interventionsperioden, uafhængigt af deres indgangsniveau for D-vitamin-tests før interventionen. Ingen af interventionsmetoderne medførte en forøgelse af det absolutte antal lave D-vitamin-resultater, hvilket ville have været forventet, hvis testen var blevet brugt mere hensigtsmæssigt som følge af interventionerne.

I det første og andet opfølgningsår observerede vi en betydelig stigning i antallet af rekvirerede D-vitamintest på tværs af alle grupper, inklusiv kontrolgruppen. Dog var virkningen af interventionen stadig synlig i
tre ud af de fire grupper, der modtog pop up-beskeder, idet de stadig bestilte færre D-vitaminer sammenlignet med kontrolgruppen i det andet opfølgningsår. For alle interventioner sås en stigning i antallet af lave D-vitamin-resultater ( I den sidste uge af interventionsperioden blev der sendt invitation til de 638 praktiserende læger, der var inkluderet i interventionsgrupperne til at deltage i en elektronisk spørgeskema-undersøgelse. På trods to remindere blev svarprocenten kun 21%, men vi betragter den som repræsentativ, da vi ikke fandt signifikante forskelle mellem respondenter og ikke-respondenter når vi sammenligner køn, alder og kliniktype for de to grupper læger. Spørgeskema-undersøgelsen viste, at cirka halvdelen af de praktiserende læger fandt guidelines nyttige, og en lignende andel læste altid eller ofte tilbagemeldingsrapporterne. Dog, som nævnt tidligere, resulterede disse interventioner hverken i en reduktion af antallet af tests eller i en mere hensigtsmæssig anvendelse af testene, vurderet ud fra andelen af lave resultater. Pop upbeskederne, der reducerede antallet af bestilte test signifikant, blev accepteret af de praktiserende læger, når pop-ups blev vist i kortere perioder for hyppigt anvendte test mens de kunne accepteres i længere perioder eller eventuelt permanent for sjældent benyttede test. Ikke desto mindre antyder resultaterne, at pop up-beskeder skal bruges med forsigtighed for at undgå ”alert fatigue”.

Resultaterne af denne afhandling indikerer, at pop up-beskeder har stort potentiale for at reducere antallet af laboratorietest, der bestilles af praktiserende læger, og at sådanne interventioner er vel accepteret af
lægerne. Dog er der en risiko for alert fatigue, hvis de bruges i for lange perioder. Man bør derfor overveje at anvende korte perioder for test, der bestilles hyppigt, og længere eller permanente visningsperioder for sjældent anvendte test. Retningslinjer og forbrugsrapporter i den anvendte form havde ingen signifikant indvirkning på antallet af bestilte test, men halvdelen af de praktiserende læger fandt dem stadig nyttige og læste dem regelmæssigt. Desværre forbedrede ingen af de undersøgte interventioner hensigtsmæssigheden (appropriateness) af bestillinger i interventionsperioden, da forholdet mellem lave og normale niveauer af D-vitamin forblev uændret. Ingen af strategierne var succesfulde med hensyn til at reducere antallet af bestillinger af D-vitamin-analyser i opfølgningsårene. Men andelen af lave D-vitamin
resultater blev øget i samtlige klinik-grupper, inklusiv kontrolgruppen. Denne observation kan følgelig ikke tilskrives interventionerne, men skyldes sandsynligvis en uspecifik effekt af det større fokus på brugen af Dvitamin-test som det aktuelle store og langvarige projekt har medført. Yderligere undersøgelser bør fokusere på strategier, der både er effektive og vurderes som nyttige af de praktiserende læger. Vi foreslår,
at praktiserende læger bør få adgang til værktøjer, der forbedrer udvælgelsen af patienter, såsom forbedrede rekvireringsprofiler, udsendelse af forbrugsrapporter, der inkluderer relevant klinisk information, ligesom man kan benytte pop up-beskeder i kortere perioder for hyppigt anvendte test.