NEPHSPARE PRO: Clinical and patient-reported outcomes after nephron-sparing treatment of small renal cell carcinoma

Baggrund
Partiel nefrektomi (PN) har traditionelt været den foretrukne nyrebevarende behandling af små kræftknuder i nyren. Cryoablation blev introduceret for 20 år siden som et behandlingstilbud til patienter med høj kirurgisk risiko med små kræftknuder i nyren. Tidligere har denne gruppe patienter ikke haft noget behandlingstilbud. Cryoablation er en minimalt invasiv behandling og tilbydes nu som en helbredende behandling, også til patienter uden svær komorbiditet. Retrospektive undersøgelser tyder på, at patienter med nyrekræft har lavere livskvalitet
sammenlignet med andre kræftpatienter og at valg af behandling og tilbageværende sundt nyrevæv har en sammenhæng med livskvalitet. Viden om patientperspektivet er afgørende for at levere den højeste kvalitet af pleje og behandling i sundhedsvæsenet. For at være førende inden for kræftbehandling skal vi adressere både den kliniske effekt af behandlingen og patientperspektivet. At udforske livskvalitet gennem patientrapporterede data er én måde at udforske patientperspektivet på.

FormålDet overordnede formål i denne afhandling er at vurdere og sammenligne den kliniske effekt af behandlingen og patienternes livskvalitet efter PN og perkutan cryoablation (PCA) for nyrekræft stadie T1. 

Afhandlingen er baseret på tre artikler, som har til formål:

 1) At undersøge livskvalitet efter nyrebevarende behandling af nyrekræft stadie T1 og undersøge forskelle i livskvalitet og komplikationer efter forskellige nyrebevarende behandlinger ved at udforske eksisterende evidens i den videnskabelige litteratur.   2) a: At sammenligne patient- og tumorkarakteristika og beskrive behandlingskarakteristika for patienter behandlet med PN eller PCA for nyrekræft stadie cT1. b: At opgøre og sammenligne komplikationer og genindlæggelse hos patienter behandlet med PN eller PCA for nyrekræft stadie cT1.  3) At Opgøre og sammenligne livskvalitet og selvrapporteret helbredsstatus indenfor 90 dage, efter behandling med PN eller PCA for nyrekræft stadie cT1. 

MetodeI Studie 1 foretog vi en systematisk gennemgang af litteraturen med henblik på at identificere studier der undersøgte livskvalitet og komplikationer efter nyrebevarende behandling af nyrekræft stadie T1. Studiet var baseret på en systematisk søgning i seks videnskabelige databaser. Vi gennemførte en narrativ syntese af de inkluderede studier.

Studie 2 og Studie 3 er baseret på et prospektivt kohortestudie. Vi rekrutterede patienter med histologisk verificeret primær nyrekræft stadie cT1N0M0 behandlet med PN eller PCA på Odense Universitetshospital eller Sjællands Universitetshospital. Vi rekrutterende patienter fortløbende mellem juni 2019 og februar 2021. Patienterne blev tildelt behandling efter standard klinisk praksis.

I Studie 2 registrerede vi komplikationer indenfor 30 og 90 dage, klassificeret i henhold til ClavienDindo-klassifikationen for kirurgiske komplikationer. Vi definerede svære komplikationer som komplikationer ≥ grad 3. Derudover registrerede vi genindlæggelser inden for 30 dage efter behandling.

I Studie 3 indsamlede vi data om livskvalitet ved brug det validerede spørgeskema European Organisation for the Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire Core 30. Spørgeskemaet blev distribueret før behandling, 14 og 90 dage efter behandling.

Resultater I Studie 1 inkluderede vi otte studier, hvoraf størstedelen undersøgte livskvalitet efter PN (n=6). Tre studier rapporterede højere livskvalitet efter PN sammenlignet med radikal nefrektomi. Et studie fandt ingen forskel i livskvalitet mellem to operationsmetoder indenfor PN og to studier rapporterede, at patienterne enten fik bedre livskvalitet eller vendte tilbage til samme niveau som før behandling ved 12 måneders opfølgning efter PN. I de to studier, som undersøgte ablationsbehandling, viste det ene en gradvis stigning efter radiofrekvensablation, og det andet rapporterede, at alle patienter efter cryoablation opnåede samme livskvalitet som før behandling. På tværs af studierne fandt vi en komplikationsrate på op til 20% efter PN og op til 12,5% efter ablationsbehandling. Vi fandt stor forskellighed mellem måleinstrumenter og måletidspunkt i de inkluderede studier.

I Studie 2 inkluderede vi i alt 190 procedurer (PN=86; PCA=104) i Studie 2. Vi rapporterede en komplikationsrate inden for 90 dage på 23% efter PN og PCA, med 3% svære komplikationer efter PN og 10% efter PCA. Vi fandt en genindlæggelsesrate indenfor 30 dage på 14% efter PN og 11% efter PCA. Vi observerede en sammenhæng mellem JJ-kateter og komplikationer efter PCA inden for 90 dage (OR 9,88 [95 % CI 2,18; 44,68]). Derudover var en høj versus en lav RENAL score (OR 5,86 [95 % CI 1,08; 31,81]) og endofytisk placering af tumoren (OR 7,70 [95 % CI 1,72; 34,50]) forbundet med komplikationer inden for 30 dage efter PCA. Vi fandt en sammenhæng mellem Charlson Comorbidity Index (CCI) og svære komplikationer efter PN (OR 2,12 [95 % CI 1,05; 4,30]).

I Studie 3 inkluderede vi 165 patienter (PN=79; PCA=86). Vi rapporterede en deltagelse på 98% og 96% efter henholdsvis 14 og 90 dage. Vi fandt en signifikant forskel fra før behandling til 14 dage efter behandling for flere livskvalitetsparametre, til fordel for PCA frem for PN. Forskellene var dog ikke længere signifikante efter 90 dage. Begrænsninger i Studie 2 og Studie 3 var studiepopulationens størrelse og selektions bias.

Konklusion Vi fandt at den tilgængelige litteratur om livskvalitet efter nyrebevarende behandling af nyrekræft stadie T1 var begrænset. Nyrebevarende behandling ser ud til at være overlegen eller sammenlignelig med andre behandlingsalternativer med hensyn til livskvalitet efter behandlingen. Vi anbefaler at der udføres flere studier indenfor livskvalitet og komplikationer efter nyrebevarende behandling af nyrekræft stadie T1, helst ved brug af validerede måleinstrumenter, stringent undersøgelsesdesign og med større studiepopulationer. 

I Studie 2 fandt vi, at PN og PCA var sammenlignelige med hensyn til komplikationer inden for 90 dage efter behandling. Patienter behandlet med PCA var signifikant ældre, havde højere CCI og dårligere performance score sammenlignet med patienter behandlet med PN. Vi fandt ud af, at tumorkompleksitet og behov for et dobbelt-J kateter var forbundet med komplikationer efter PCA. Derudover fandt vi at højt CCI var forbundet med komplikationer efter PN. Ydermere fandt vi, at PCA hos ældre og komorbide patienter ikke ser ud til at påvirke deres livskvalitet signifikant anderledes end PN påvirker livskvaliteten hos yngre og ellers raske patienter, når livskvalitet måles 90 dage efter behandling.