Targeting and uptake of stepwise approaches to prevent chronic disease in the Danish primary care sector: – a cross-sectional analysis of three intervention studies

Bidragets oversatte titel: Muligheden for at målrette trinvise tilgange til forebyggelse af kronisk sygdomme i den danske primærsektor og optaget af sådanne: Tværsnitsundersøgelser af tre intrventionsundersøgelser

Publikation: Bog/antologi/afhandling/rapportPh.d.-afhandlingForskning

Resumé

Kroniske sygdomme kan forebygges ved livsstilsændringer og forebyggende medicinsk behandling. Jo større den individuelle risiko er, jo større effekt har den forebyggende indsats. Generelle helbredsundersøgelser er blevet foreslået som et element i en højrisikotilgang, men har ikke vist bedre effekt på sygelighed og dødelighed end case-finding. Dette har banet vejen for mere målrettede tilgange. Målrettede tilgange benytter sig af en trinvis fremgangsmåde, hvor patientens risiko for kroniske sygdomme først vurderes uden at patienten tilses af en læge eller anden sundhedsperson. Dernæst er det alene patienter i særlig risiko (indikeret forebyggelse), eller grupper af personer i særlig risiko (selekteret forebyggelse), der tilbydes en helbredsundersøgelse og, hvis det skønnes nødvendigt, et tilbud om opfølgning med livsstilsændring eller forebyggende medicinsk behandling. En udfordring ved implementeringen af sådanne forebyggelsesindsatser er en generel lav og socialt skævt fordelt deltagelse, som potentielt kan have betydning for interventionernes effekt og relevans på et populationsniveau.
Formålet med denne afhandling er at analysere muligheden for målrettede trinvise tilgange til forebyggelse af kronisk sygdomme i den danske primærsektor, samt deltagelsen i disse i tre pragmatiske interventionsstudier. De tre interventionsstudier er KRAM RASK feasibility undersøgelsen, TOF pilotundersøgelsen og den randomiserede undersøgelse ‘Dit Liv – Din Sundhed’ (DLDS).
Materiale og metode
KRAM RASK feasibility undersøgelsen havde til formål at teste et teknisk set-up, som gør det muligt at inddele patienter ud fra deres risiko for en kronisk sygdom. På den måde kan helbredsundersøgelser målrettes de patienter, som kunne have gavn af dem. I undersøgelsen indgik 1.200 patienter fra fire almen praksis.
TOF pilotundersøgelsen blev gennemført for at teste accepten, gennemførligheden og effekten af den intervention, der blev udviklet og testet i KRAM RASK undersøgelsen. Ved hjælp af validerede risikoscores og oplysninger fra deres egen læge samt selvrapporterede oplysninger om livsstil og tidlige symptomer, blev patienterne systematisk identificeret og inddelt enten i patienter med kendt sygdom eller i tre risikogrupper (høj, moderat og lav). TOF er som sådan et eksempel på indikeret forebyggelse. Patienter i høj og moderat risiko blev tilbudt målrettede helbredsundersøgelser hos egen læge eller det kommunale sundhedscenter samt opfølgning med livsstilstilbud eller forebyggende behandling. Digital post blev anvendt til at invitere 8.814 tilfældigt udvalgte patienter bosiddende i Varde og Haderslev Kommuner. Alle deltagere havde desuden adgang til en personlig digital sundhedsprofil.
DLDS sigtede mod at afprøve helbredsundersøgelser og opfølgning med livsstilstilbud eller forebyggende behandling til beboere i almennyttige boliger i Århus kommune. Helbredsundersøgelserne blev udført i kommunale sundhedscentre. Patienter vurderet i høj risiko blev viderehenvist til egen læge. DLDS er som sådan et eksempel på selektiv forebyggelse rettet mod en gruppe af borgere med særlig risiko. I alt blev 19.784 patienter inviteret til at deltage over en periode på tre år. Analysen af deltagelsen blev foretaget på de patienter (n=6.650), der blev inviteret i løbet af det første år.
Alle analyser blev foretaget som tværsnitsundersøgelser. Poisson-regressioner blev brugt til at bestemme associationen mellem en eksponering og deltagelse i interventionen. En Chi-square automatic interaction detection analyse (CHAID) blev anvendt til at bestemme, hvilke eksponeringer der var stærkest associeret til deltagelse. Registeroplysninger, oplysninger fra egen læge og patientrapportere oplysninger udgjorde grundlaget for de statistiske analyser, sammen med en Direct Acyclic Graph (DAG) med deltagelse i helbredsundersøgelser som udfaldsmål.
Resultater
En målrettet tilgang til indikeret forebyggelse kunne inddele patienter ud fra deres sygdomsstatus og risiko for en kronisk sygdom, og på en sådan måde, at blot en ud af fire patienter blev identificeret som i høj risiko og dermed tilbudt en helbredsundersøgelse hos egen læge. Nærmest samme antal patienter med moderat risiko blev tilbudt en helbredssamtale i det kommunale sundhedscenter. Ved at benytte en målrettet tilgang til selekteret forebyggelse i almennyttige boligområder blev ligeledes en ud af fire tilbudt en helbredsundersøgelse i det kommunale sundhedscenter.
I både TOF pilotundersøgelsen og DLDS undersøgelsen valgte blot en ud af tre at tage imod tilbuddet om at deltage. I et særligt sårbart almennyttigt boligområde var det blot en ud af fire. Af de patienter, som blev anbefalet at tage kontakt til egen læge eller det kommunale sundhedscenter i TOF pilotundersøgelsen, tog en ud af fem patienter imod dette tilbud. Dette resulterede i et lavere antal helbredsundersøgelser end forventet. Både TOF pilotundersøgelsen og DLDS undersøgelsen havde et signifikant højere optag blandt kvinder, patienter med dansk oprindelse, samboende og patienter, som ikke allerede var i behandling. Deltagelsen steg også med stigende alder og stigende socioøkonomisk status. Patientens alder, familieindkomst, uddannelsesniveau og beskæftigelsesstatus viste sig at være de stærkeste prædiktorer for, om en patient tog imod tilbuddet om at deltage. Oplysninger om kontakt til egen læge kunne generelt ikke prædiktere om patienten ville tage imod tilbuddet.
Brugen af digital post reducerede deltagelsesprocenten i TOF pilotundersøgelsen. Derimod viste det sig, at den digitale sundhedsprofil, som deltagerne i TOF pilotundersøgelsen fik adgang til, blandt andet kunne støtte patienter med lav selvkompetence med at tage kontakt til egen læge eller det kommunale sundhedscenter. Slutteligt, selv om optaget i DLDS undersøgelsen steg med stigende socioøkonomisk status, så gjorde den generelt lave sociale og økonomiske status blandt beboerne i de almennyttige boliger, at der stadig var mange med lav socioøkonomisk status, som tog imod tilbuddet om en helbredsundersøgelse.
Konklusion
Implementering af målrettede trinvise tilgange i form af indikeret og selektiv forebyggelse af kroniske sygdomme er muligt i den danske primærsektor. Desuagtet kan deltagelsen forbedres. Både hvad angår den samlede deltagelse og fordelingen af deltagere på tværs af alder, køn og socioøkonomisk status. En personlig digital sundhedsprofil synes at være et værdifuldt aktiv, særligt for patienter med lav selv-kompetence. Alt i alt bør der sættes særligt fokus på deltagelsen i designet, implementeringen og evalueringen af målrettede trinvise tilgange til forebyggelse af kronisk sygdom i den danske primærsektor.
Fremtidig forskning bør derfor undersøge, hvordan en højere og mere ligelig deltagelse kan opnås ved at kombinere indikeret forebyggelse til den brede befolkning og selekteret forebyggelse målrettet grupper med særlig risiko og forbedre rekrutteringsindsatsen. For eksempel kunne rekrutteringen forbedres gennem bedre feedback til patienten og sundhedspersonalet, ved at benytte systematiske påmindelser med SMS, e-mail og opportunistisk case-finding i venteværelset, samt udvikle opsøgende indsatser blandt grupper af borgere med en særlig risiko, og blandt grupper, der er særligt svære at nå med brede rekrutteringsindsatser.
OriginalsprogEngelsk
ForlagSyddansk Universitet. Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet
Antal sider95
StatusUdgivet - 11. jan. 2019

Citer dette

@phdthesis{66d727d3932945478c77108ad22c0ef9,
title = "Targeting and uptake of stepwise approaches to prevent chronic disease in the Danish primary care sector: – a cross-sectional analysis of three intervention studies",
abstract = "Kroniske sygdomme kan forebygges ved livsstils{\ae}ndringer og forebyggende medicinsk behandling. Jo st{\o}rre den individuelle risiko er, jo st{\o}rre effekt har den forebyggende indsats. Generelle helbredsunders{\o}gelser er blevet foresl{\aa}et som et element i en h{\o}jrisikotilgang, men har ikke vist bedre effekt p{\aa} sygelighed og d{\o}delighed end case-finding. Dette har banet vejen for mere m{\aa}lrettede tilgange. M{\aa}lrettede tilgange benytter sig af en trinvis fremgangsm{\aa}de, hvor patientens risiko for kroniske sygdomme f{\o}rst vurderes uden at patienten tilses af en l{\ae}ge eller anden sundhedsperson. Dern{\ae}st er det alene patienter i s{\ae}rlig risiko (indikeret forebyggelse), eller grupper af personer i s{\ae}rlig risiko (selekteret forebyggelse), der tilbydes en helbredsunders{\o}gelse og, hvis det sk{\o}nnes n{\o}dvendigt, et tilbud om opf{\o}lgning med livsstils{\ae}ndring eller forebyggende medicinsk behandling. En udfordring ved implementeringen af s{\aa}danne forebyggelsesindsatser er en generel lav og socialt sk{\ae}vt fordelt deltagelse, som potentielt kan have betydning for interventionernes effekt og relevans p{\aa} et populationsniveau. Form{\aa}let med denne afhandling er at analysere muligheden for m{\aa}lrettede trinvise tilgange til forebyggelse af kronisk sygdomme i den danske prim{\ae}rsektor, samt deltagelsen i disse i tre pragmatiske interventionsstudier. De tre interventionsstudier er KRAM RASK feasibility unders{\o}gelsen, TOF pilotunders{\o}gelsen og den randomiserede unders{\o}gelse ‘Dit Liv – Din Sundhed’ (DLDS).Materiale og metodeKRAM RASK feasibility unders{\o}gelsen havde til form{\aa}l at teste et teknisk set-up, som g{\o}r det muligt at inddele patienter ud fra deres risiko for en kronisk sygdom. P{\aa} den m{\aa}de kan helbredsunders{\o}gelser m{\aa}lrettes de patienter, som kunne have gavn af dem. I unders{\o}gelsen indgik 1.200 patienter fra fire almen praksis. TOF pilotunders{\o}gelsen blev gennemf{\o}rt for at teste accepten, gennemf{\o}rligheden og effekten af den intervention, der blev udviklet og testet i KRAM RASK unders{\o}gelsen. Ved hj{\ae}lp af validerede risikoscores og oplysninger fra deres egen l{\ae}ge samt selvrapporterede oplysninger om livsstil og tidlige symptomer, blev patienterne systematisk identificeret og inddelt enten i patienter med kendt sygdom eller i tre risikogrupper (h{\o}j, moderat og lav). TOF er som s{\aa}dan et eksempel p{\aa} indikeret forebyggelse. Patienter i h{\o}j og moderat risiko blev tilbudt m{\aa}lrettede helbredsunders{\o}gelser hos egen l{\ae}ge eller det kommunale sundhedscenter samt opf{\o}lgning med livsstilstilbud eller forebyggende behandling. Digital post blev anvendt til at invitere 8.814 tilf{\ae}ldigt udvalgte patienter bosiddende i Varde og Haderslev Kommuner. Alle deltagere havde desuden adgang til en personlig digital sundhedsprofil.DLDS sigtede mod at afpr{\o}ve helbredsunders{\o}gelser og opf{\o}lgning med livsstilstilbud eller forebyggende behandling til beboere i almennyttige boliger i {\AA}rhus kommune. Helbredsunders{\o}gelserne blev udf{\o}rt i kommunale sundhedscentre. Patienter vurderet i h{\o}j risiko blev viderehenvist til egen l{\ae}ge. DLDS er som s{\aa}dan et eksempel p{\aa} selektiv forebyggelse rettet mod en gruppe af borgere med s{\ae}rlig risiko. I alt blev 19.784 patienter inviteret til at deltage over en periode p{\aa} tre {\aa}r. Analysen af deltagelsen blev foretaget p{\aa} de patienter (n=6.650), der blev inviteret i l{\o}bet af det f{\o}rste {\aa}r. Alle analyser blev foretaget som tv{\ae}rsnitsunders{\o}gelser. Poisson-regressioner blev brugt til at bestemme associationen mellem en eksponering og deltagelse i interventionen. En Chi-square automatic interaction detection analyse (CHAID) blev anvendt til at bestemme, hvilke eksponeringer der var st{\ae}rkest associeret til deltagelse. Registeroplysninger, oplysninger fra egen l{\ae}ge og patientrapportere oplysninger udgjorde grundlaget for de statistiske analyser, sammen med en Direct Acyclic Graph (DAG) med deltagelse i helbredsunders{\o}gelser som udfaldsm{\aa}l. ResultaterEn m{\aa}lrettet tilgang til indikeret forebyggelse kunne inddele patienter ud fra deres sygdomsstatus og risiko for en kronisk sygdom, og p{\aa} en s{\aa}dan m{\aa}de, at blot en ud af fire patienter blev identificeret som i h{\o}j risiko og dermed tilbudt en helbredsunders{\o}gelse hos egen l{\ae}ge. N{\ae}rmest samme antal patienter med moderat risiko blev tilbudt en helbredssamtale i det kommunale sundhedscenter. Ved at benytte en m{\aa}lrettet tilgang til selekteret forebyggelse i almennyttige boligomr{\aa}der blev ligeledes en ud af fire tilbudt en helbredsunders{\o}gelse i det kommunale sundhedscenter. I b{\aa}de TOF pilotunders{\o}gelsen og DLDS unders{\o}gelsen valgte blot en ud af tre at tage imod tilbuddet om at deltage. I et s{\ae}rligt s{\aa}rbart almennyttigt boligomr{\aa}de var det blot en ud af fire. Af de patienter, som blev anbefalet at tage kontakt til egen l{\ae}ge eller det kommunale sundhedscenter i TOF pilotunders{\o}gelsen, tog en ud af fem patienter imod dette tilbud. Dette resulterede i et lavere antal helbredsunders{\o}gelser end forventet. B{\aa}de TOF pilotunders{\o}gelsen og DLDS unders{\o}gelsen havde et signifikant h{\o}jere optag blandt kvinder, patienter med dansk oprindelse, samboende og patienter, som ikke allerede var i behandling. Deltagelsen steg ogs{\aa} med stigende alder og stigende socio{\o}konomisk status. Patientens alder, familieindkomst, uddannelsesniveau og besk{\ae}ftigelsesstatus viste sig at v{\ae}re de st{\ae}rkeste pr{\ae}diktorer for, om en patient tog imod tilbuddet om at deltage. Oplysninger om kontakt til egen l{\ae}ge kunne generelt ikke pr{\ae}diktere om patienten ville tage imod tilbuddet. Brugen af digital post reducerede deltagelsesprocenten i TOF pilotunders{\o}gelsen. Derimod viste det sig, at den digitale sundhedsprofil, som deltagerne i TOF pilotunders{\o}gelsen fik adgang til, blandt andet kunne st{\o}tte patienter med lav selvkompetence med at tage kontakt til egen l{\ae}ge eller det kommunale sundhedscenter. Slutteligt, selv om optaget i DLDS unders{\o}gelsen steg med stigende socio{\o}konomisk status, s{\aa} gjorde den generelt lave sociale og {\o}konomiske status blandt beboerne i de almennyttige boliger, at der stadig var mange med lav socio{\o}konomisk status, som tog imod tilbuddet om en helbredsunders{\o}gelse. KonklusionImplementering af m{\aa}lrettede trinvise tilgange i form af indikeret og selektiv forebyggelse af kroniske sygdomme er muligt i den danske prim{\ae}rsektor. Desuagtet kan deltagelsen forbedres. B{\aa}de hvad ang{\aa}r den samlede deltagelse og fordelingen af deltagere p{\aa} tv{\ae}rs af alder, k{\o}n og socio{\o}konomisk status. En personlig digital sundhedsprofil synes at v{\ae}re et v{\ae}rdifuldt aktiv, s{\ae}rligt for patienter med lav selv-kompetence. Alt i alt b{\o}r der s{\ae}ttes s{\ae}rligt fokus p{\aa} deltagelsen i designet, implementeringen og evalueringen af m{\aa}lrettede trinvise tilgange til forebyggelse af kronisk sygdom i den danske prim{\ae}rsektor.Fremtidig forskning b{\o}r derfor unders{\o}ge, hvordan en h{\o}jere og mere ligelig deltagelse kan opn{\aa}s ved at kombinere indikeret forebyggelse til den brede befolkning og selekteret forebyggelse m{\aa}lrettet grupper med s{\ae}rlig risiko og forbedre rekrutteringsindsatsen. For eksempel kunne rekrutteringen forbedres gennem bedre feedback til patienten og sundhedspersonalet, ved at benytte systematiske p{\aa}mindelser med SMS, e-mail og opportunistisk case-finding i ventev{\ae}relset, samt udvikle ops{\o}gende indsatser blandt grupper af borgere med en s{\ae}rlig risiko, og blandt grupper, der er s{\ae}rligt sv{\ae}re at n{\aa} med brede rekrutteringsindsatser.",
author = "{Bruun Larsen}, Lars",
year = "2019",
month = "1",
day = "11",
language = "English",
publisher = "Syddansk Universitet. Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet",

}

Targeting and uptake of stepwise approaches to prevent chronic disease in the Danish primary care sector : – a cross-sectional analysis of three intervention studies . / Bruun Larsen, Lars.

Syddansk Universitet. Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, 2019. 95 s.

Publikation: Bog/antologi/afhandling/rapportPh.d.-afhandlingForskning

TY - BOOK

T1 - Targeting and uptake of stepwise approaches to prevent chronic disease in the Danish primary care sector

T2 - – a cross-sectional analysis of three intervention studies

AU - Bruun Larsen, Lars

PY - 2019/1/11

Y1 - 2019/1/11

N2 - Kroniske sygdomme kan forebygges ved livsstilsændringer og forebyggende medicinsk behandling. Jo større den individuelle risiko er, jo større effekt har den forebyggende indsats. Generelle helbredsundersøgelser er blevet foreslået som et element i en højrisikotilgang, men har ikke vist bedre effekt på sygelighed og dødelighed end case-finding. Dette har banet vejen for mere målrettede tilgange. Målrettede tilgange benytter sig af en trinvis fremgangsmåde, hvor patientens risiko for kroniske sygdomme først vurderes uden at patienten tilses af en læge eller anden sundhedsperson. Dernæst er det alene patienter i særlig risiko (indikeret forebyggelse), eller grupper af personer i særlig risiko (selekteret forebyggelse), der tilbydes en helbredsundersøgelse og, hvis det skønnes nødvendigt, et tilbud om opfølgning med livsstilsændring eller forebyggende medicinsk behandling. En udfordring ved implementeringen af sådanne forebyggelsesindsatser er en generel lav og socialt skævt fordelt deltagelse, som potentielt kan have betydning for interventionernes effekt og relevans på et populationsniveau. Formålet med denne afhandling er at analysere muligheden for målrettede trinvise tilgange til forebyggelse af kronisk sygdomme i den danske primærsektor, samt deltagelsen i disse i tre pragmatiske interventionsstudier. De tre interventionsstudier er KRAM RASK feasibility undersøgelsen, TOF pilotundersøgelsen og den randomiserede undersøgelse ‘Dit Liv – Din Sundhed’ (DLDS).Materiale og metodeKRAM RASK feasibility undersøgelsen havde til formål at teste et teknisk set-up, som gør det muligt at inddele patienter ud fra deres risiko for en kronisk sygdom. På den måde kan helbredsundersøgelser målrettes de patienter, som kunne have gavn af dem. I undersøgelsen indgik 1.200 patienter fra fire almen praksis. TOF pilotundersøgelsen blev gennemført for at teste accepten, gennemførligheden og effekten af den intervention, der blev udviklet og testet i KRAM RASK undersøgelsen. Ved hjælp af validerede risikoscores og oplysninger fra deres egen læge samt selvrapporterede oplysninger om livsstil og tidlige symptomer, blev patienterne systematisk identificeret og inddelt enten i patienter med kendt sygdom eller i tre risikogrupper (høj, moderat og lav). TOF er som sådan et eksempel på indikeret forebyggelse. Patienter i høj og moderat risiko blev tilbudt målrettede helbredsundersøgelser hos egen læge eller det kommunale sundhedscenter samt opfølgning med livsstilstilbud eller forebyggende behandling. Digital post blev anvendt til at invitere 8.814 tilfældigt udvalgte patienter bosiddende i Varde og Haderslev Kommuner. Alle deltagere havde desuden adgang til en personlig digital sundhedsprofil.DLDS sigtede mod at afprøve helbredsundersøgelser og opfølgning med livsstilstilbud eller forebyggende behandling til beboere i almennyttige boliger i Århus kommune. Helbredsundersøgelserne blev udført i kommunale sundhedscentre. Patienter vurderet i høj risiko blev viderehenvist til egen læge. DLDS er som sådan et eksempel på selektiv forebyggelse rettet mod en gruppe af borgere med særlig risiko. I alt blev 19.784 patienter inviteret til at deltage over en periode på tre år. Analysen af deltagelsen blev foretaget på de patienter (n=6.650), der blev inviteret i løbet af det første år. Alle analyser blev foretaget som tværsnitsundersøgelser. Poisson-regressioner blev brugt til at bestemme associationen mellem en eksponering og deltagelse i interventionen. En Chi-square automatic interaction detection analyse (CHAID) blev anvendt til at bestemme, hvilke eksponeringer der var stærkest associeret til deltagelse. Registeroplysninger, oplysninger fra egen læge og patientrapportere oplysninger udgjorde grundlaget for de statistiske analyser, sammen med en Direct Acyclic Graph (DAG) med deltagelse i helbredsundersøgelser som udfaldsmål. ResultaterEn målrettet tilgang til indikeret forebyggelse kunne inddele patienter ud fra deres sygdomsstatus og risiko for en kronisk sygdom, og på en sådan måde, at blot en ud af fire patienter blev identificeret som i høj risiko og dermed tilbudt en helbredsundersøgelse hos egen læge. Nærmest samme antal patienter med moderat risiko blev tilbudt en helbredssamtale i det kommunale sundhedscenter. Ved at benytte en målrettet tilgang til selekteret forebyggelse i almennyttige boligområder blev ligeledes en ud af fire tilbudt en helbredsundersøgelse i det kommunale sundhedscenter. I både TOF pilotundersøgelsen og DLDS undersøgelsen valgte blot en ud af tre at tage imod tilbuddet om at deltage. I et særligt sårbart almennyttigt boligområde var det blot en ud af fire. Af de patienter, som blev anbefalet at tage kontakt til egen læge eller det kommunale sundhedscenter i TOF pilotundersøgelsen, tog en ud af fem patienter imod dette tilbud. Dette resulterede i et lavere antal helbredsundersøgelser end forventet. Både TOF pilotundersøgelsen og DLDS undersøgelsen havde et signifikant højere optag blandt kvinder, patienter med dansk oprindelse, samboende og patienter, som ikke allerede var i behandling. Deltagelsen steg også med stigende alder og stigende socioøkonomisk status. Patientens alder, familieindkomst, uddannelsesniveau og beskæftigelsesstatus viste sig at være de stærkeste prædiktorer for, om en patient tog imod tilbuddet om at deltage. Oplysninger om kontakt til egen læge kunne generelt ikke prædiktere om patienten ville tage imod tilbuddet. Brugen af digital post reducerede deltagelsesprocenten i TOF pilotundersøgelsen. Derimod viste det sig, at den digitale sundhedsprofil, som deltagerne i TOF pilotundersøgelsen fik adgang til, blandt andet kunne støtte patienter med lav selvkompetence med at tage kontakt til egen læge eller det kommunale sundhedscenter. Slutteligt, selv om optaget i DLDS undersøgelsen steg med stigende socioøkonomisk status, så gjorde den generelt lave sociale og økonomiske status blandt beboerne i de almennyttige boliger, at der stadig var mange med lav socioøkonomisk status, som tog imod tilbuddet om en helbredsundersøgelse. KonklusionImplementering af målrettede trinvise tilgange i form af indikeret og selektiv forebyggelse af kroniske sygdomme er muligt i den danske primærsektor. Desuagtet kan deltagelsen forbedres. Både hvad angår den samlede deltagelse og fordelingen af deltagere på tværs af alder, køn og socioøkonomisk status. En personlig digital sundhedsprofil synes at være et værdifuldt aktiv, særligt for patienter med lav selv-kompetence. Alt i alt bør der sættes særligt fokus på deltagelsen i designet, implementeringen og evalueringen af målrettede trinvise tilgange til forebyggelse af kronisk sygdom i den danske primærsektor.Fremtidig forskning bør derfor undersøge, hvordan en højere og mere ligelig deltagelse kan opnås ved at kombinere indikeret forebyggelse til den brede befolkning og selekteret forebyggelse målrettet grupper med særlig risiko og forbedre rekrutteringsindsatsen. For eksempel kunne rekrutteringen forbedres gennem bedre feedback til patienten og sundhedspersonalet, ved at benytte systematiske påmindelser med SMS, e-mail og opportunistisk case-finding i venteværelset, samt udvikle opsøgende indsatser blandt grupper af borgere med en særlig risiko, og blandt grupper, der er særligt svære at nå med brede rekrutteringsindsatser.

AB - Kroniske sygdomme kan forebygges ved livsstilsændringer og forebyggende medicinsk behandling. Jo større den individuelle risiko er, jo større effekt har den forebyggende indsats. Generelle helbredsundersøgelser er blevet foreslået som et element i en højrisikotilgang, men har ikke vist bedre effekt på sygelighed og dødelighed end case-finding. Dette har banet vejen for mere målrettede tilgange. Målrettede tilgange benytter sig af en trinvis fremgangsmåde, hvor patientens risiko for kroniske sygdomme først vurderes uden at patienten tilses af en læge eller anden sundhedsperson. Dernæst er det alene patienter i særlig risiko (indikeret forebyggelse), eller grupper af personer i særlig risiko (selekteret forebyggelse), der tilbydes en helbredsundersøgelse og, hvis det skønnes nødvendigt, et tilbud om opfølgning med livsstilsændring eller forebyggende medicinsk behandling. En udfordring ved implementeringen af sådanne forebyggelsesindsatser er en generel lav og socialt skævt fordelt deltagelse, som potentielt kan have betydning for interventionernes effekt og relevans på et populationsniveau. Formålet med denne afhandling er at analysere muligheden for målrettede trinvise tilgange til forebyggelse af kronisk sygdomme i den danske primærsektor, samt deltagelsen i disse i tre pragmatiske interventionsstudier. De tre interventionsstudier er KRAM RASK feasibility undersøgelsen, TOF pilotundersøgelsen og den randomiserede undersøgelse ‘Dit Liv – Din Sundhed’ (DLDS).Materiale og metodeKRAM RASK feasibility undersøgelsen havde til formål at teste et teknisk set-up, som gør det muligt at inddele patienter ud fra deres risiko for en kronisk sygdom. På den måde kan helbredsundersøgelser målrettes de patienter, som kunne have gavn af dem. I undersøgelsen indgik 1.200 patienter fra fire almen praksis. TOF pilotundersøgelsen blev gennemført for at teste accepten, gennemførligheden og effekten af den intervention, der blev udviklet og testet i KRAM RASK undersøgelsen. Ved hjælp af validerede risikoscores og oplysninger fra deres egen læge samt selvrapporterede oplysninger om livsstil og tidlige symptomer, blev patienterne systematisk identificeret og inddelt enten i patienter med kendt sygdom eller i tre risikogrupper (høj, moderat og lav). TOF er som sådan et eksempel på indikeret forebyggelse. Patienter i høj og moderat risiko blev tilbudt målrettede helbredsundersøgelser hos egen læge eller det kommunale sundhedscenter samt opfølgning med livsstilstilbud eller forebyggende behandling. Digital post blev anvendt til at invitere 8.814 tilfældigt udvalgte patienter bosiddende i Varde og Haderslev Kommuner. Alle deltagere havde desuden adgang til en personlig digital sundhedsprofil.DLDS sigtede mod at afprøve helbredsundersøgelser og opfølgning med livsstilstilbud eller forebyggende behandling til beboere i almennyttige boliger i Århus kommune. Helbredsundersøgelserne blev udført i kommunale sundhedscentre. Patienter vurderet i høj risiko blev viderehenvist til egen læge. DLDS er som sådan et eksempel på selektiv forebyggelse rettet mod en gruppe af borgere med særlig risiko. I alt blev 19.784 patienter inviteret til at deltage over en periode på tre år. Analysen af deltagelsen blev foretaget på de patienter (n=6.650), der blev inviteret i løbet af det første år. Alle analyser blev foretaget som tværsnitsundersøgelser. Poisson-regressioner blev brugt til at bestemme associationen mellem en eksponering og deltagelse i interventionen. En Chi-square automatic interaction detection analyse (CHAID) blev anvendt til at bestemme, hvilke eksponeringer der var stærkest associeret til deltagelse. Registeroplysninger, oplysninger fra egen læge og patientrapportere oplysninger udgjorde grundlaget for de statistiske analyser, sammen med en Direct Acyclic Graph (DAG) med deltagelse i helbredsundersøgelser som udfaldsmål. ResultaterEn målrettet tilgang til indikeret forebyggelse kunne inddele patienter ud fra deres sygdomsstatus og risiko for en kronisk sygdom, og på en sådan måde, at blot en ud af fire patienter blev identificeret som i høj risiko og dermed tilbudt en helbredsundersøgelse hos egen læge. Nærmest samme antal patienter med moderat risiko blev tilbudt en helbredssamtale i det kommunale sundhedscenter. Ved at benytte en målrettet tilgang til selekteret forebyggelse i almennyttige boligområder blev ligeledes en ud af fire tilbudt en helbredsundersøgelse i det kommunale sundhedscenter. I både TOF pilotundersøgelsen og DLDS undersøgelsen valgte blot en ud af tre at tage imod tilbuddet om at deltage. I et særligt sårbart almennyttigt boligområde var det blot en ud af fire. Af de patienter, som blev anbefalet at tage kontakt til egen læge eller det kommunale sundhedscenter i TOF pilotundersøgelsen, tog en ud af fem patienter imod dette tilbud. Dette resulterede i et lavere antal helbredsundersøgelser end forventet. Både TOF pilotundersøgelsen og DLDS undersøgelsen havde et signifikant højere optag blandt kvinder, patienter med dansk oprindelse, samboende og patienter, som ikke allerede var i behandling. Deltagelsen steg også med stigende alder og stigende socioøkonomisk status. Patientens alder, familieindkomst, uddannelsesniveau og beskæftigelsesstatus viste sig at være de stærkeste prædiktorer for, om en patient tog imod tilbuddet om at deltage. Oplysninger om kontakt til egen læge kunne generelt ikke prædiktere om patienten ville tage imod tilbuddet. Brugen af digital post reducerede deltagelsesprocenten i TOF pilotundersøgelsen. Derimod viste det sig, at den digitale sundhedsprofil, som deltagerne i TOF pilotundersøgelsen fik adgang til, blandt andet kunne støtte patienter med lav selvkompetence med at tage kontakt til egen læge eller det kommunale sundhedscenter. Slutteligt, selv om optaget i DLDS undersøgelsen steg med stigende socioøkonomisk status, så gjorde den generelt lave sociale og økonomiske status blandt beboerne i de almennyttige boliger, at der stadig var mange med lav socioøkonomisk status, som tog imod tilbuddet om en helbredsundersøgelse. KonklusionImplementering af målrettede trinvise tilgange i form af indikeret og selektiv forebyggelse af kroniske sygdomme er muligt i den danske primærsektor. Desuagtet kan deltagelsen forbedres. Både hvad angår den samlede deltagelse og fordelingen af deltagere på tværs af alder, køn og socioøkonomisk status. En personlig digital sundhedsprofil synes at være et værdifuldt aktiv, særligt for patienter med lav selv-kompetence. Alt i alt bør der sættes særligt fokus på deltagelsen i designet, implementeringen og evalueringen af målrettede trinvise tilgange til forebyggelse af kronisk sygdom i den danske primærsektor.Fremtidig forskning bør derfor undersøge, hvordan en højere og mere ligelig deltagelse kan opnås ved at kombinere indikeret forebyggelse til den brede befolkning og selekteret forebyggelse målrettet grupper med særlig risiko og forbedre rekrutteringsindsatsen. For eksempel kunne rekrutteringen forbedres gennem bedre feedback til patienten og sundhedspersonalet, ved at benytte systematiske påmindelser med SMS, e-mail og opportunistisk case-finding i venteværelset, samt udvikle opsøgende indsatser blandt grupper af borgere med en særlig risiko, og blandt grupper, der er særligt svære at nå med brede rekrutteringsindsatser.

M3 - Ph.D. thesis

BT - Targeting and uptake of stepwise approaches to prevent chronic disease in the Danish primary care sector

PB - Syddansk Universitet. Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet

ER -