Mortality and morbidity of infants with symptomatic Congenital Diaphragmatic Hernia treated at Odense University Hospital, a single center without ECMO: Symptomatic congenital diaphragmatic hernia treated at Odense University Hospital from 1998 to 2015 – outcome from a non-ECMO center in Denmark.

Formålet med denne ph.d.-thesis var at identificere og beskrive en kohorte af børn og unge født med symptomatisk medfødt brok af mellemgulvet (kongenit diafragma hernie (CDH)), behandlet på Odense Universitets hospital i perioden fra 1998 til 2015. 

CDH er en medfødt defekt af diafragma (mellemgulvet) der tillader organer fra abdomen at placere sig i brysthulen under graviditeten. Dette, samt endnu uafklarede underliggende mekanismer, forhindrer en normal udvikling af lungerne i fosterstadiet. De karakteristiske træk er lungehypoplasi, pulmonal hypertension og ventrikulær dysfunktion. Vaskulær reaktivitet og abnormiteter bidrager yderlig til udviklingen af pulmonal hypertension. CDH kan optræde isoleret (både uni- og bilateralt) eller associeret med andre misdannelser. De fleste nyfødte med CDH udviser symptomer inden for de første timer efter fødslen (symptomatisk CDH). Den kliniske præsentation varierer, men den primære udfordring ved symptomatisk CDH er den kardiopulmonale ustabilitet som oftest kræver intensiv organ-understøttende behandling. 

I 2010 (opdateret 2015) publicerede CDH EURO-konsortiet en konsensuserklæring om den postnatale behandling af nyfødte med CDH. Odense Universitetshospital (OUH) følger disse anbefalinger, men har de sidste 25 år haft en anden strategi i forhold til anvendelse af Extracorporeal Membrane Oxygenation (ECMO) og samt ernæring. Fremskridt inden for intensiv terapi og en øget forståelse af tilstanden, har reduceret mortaliteten betragteligt igennem de sidste årtier. Dette har givet anledning til overvejelser om den øgede overlevelse sker på bekostning af en øget sygelighed hos de overlevende børn. Der findes for nuværende, ingen publiceret data på sen-følger på den danske kohorte af CDH overlevende. 

Vi rapporterede dødelighed i perioden fra 1998 til 2015 i et retrospektiv kohortestudie. Derudover, udførte vi et opfølgningsstudie af de overlevende børn som blev identificeret i det første studie. De overlevende CDH-børn blev inkluderet i opfølgningsstudiet med henblik på at beskrive evt. senfølger hos denne population. Deltagerne deltog i et opfølgningsprogram bestående af: et interview, lungefunktions undersøgelse (plethysmografi, spirometri, diffusionskapacitet), røntgen af thorax, ekkokardiografi (med fokus på vurdering af pulmonal hypertension) og livskvalitetsspørgeskema (PedsQL 4.0). 

28-dages og 1-års dødeligheden i perioden var henholdsvis på 21,1% og 22,1%. Af de 21 ikkeoverlevende børn, døde ni inden for de første 24 timer og ti efter gennemført operation. Lav APGAR-score ved 1 + 5 min. og kendt prænatal diagnose var forbundet med en øget risiko for død. Vi konkluderede at dødeligheden ved symptomatisk CDH behandlet på Odense Universitets hospital var sammenlignelig med resultater fra andre centre, både ECMO og ikke-ECMO centre. 

Af de 74 overlevende børn, opfyldte de 71 kriterierne for inklusion og 51 (68,9%) ønskede at deltage i opfølgnings studiet. Median alderen ved opfølgning var 12,2 (5,5 – 21,4) år, 28 (54,9%) var drenge, 42 (82,4%) havde et venstre-sidigt hernie, 10 (19,6%) havde brug for patch og median indlæggelsestiden var 27,96 dage (IQR 18,54 – 61,56). 

Ved lungefunktions undersøgelsen fandt vi tegn på senfølger i vores kohorte. Obstruktivt mønstre (43.8%), hvoraf 2/3 ikke havde effekt af bronko-dilaterende behandling, og hyperinflation (31.0%) var de hyppigste lungemæssige fund. Et mindre antal (8.3%) havde restriktiv lunge lidelse. De fleste oplevede kun milde forandringer. Ingen af deltagerne viste indirekte tegn på vedvarende pulmonal hypertension vurderet ved ekkokardiografi. Den samlede rapporterede livskvalitet i kohorten var god, men vi noterede en tendens mod højere livskvalitets-score hos den ældste gruppe af deltagere samt identificerede en lille gruppe deltagere med " risiko for nedsat livskvalitet". Respiratoriske symptomer var forbundet med lavere livskvalitet. Derudover fandt vi asymptomatisk gentagelse af herniet, skoliose og tegn på anden CDH-relateret morbiditet, såsom GERD, hvilket lå uden for formålet med vores studie. Forventet skole-/uddannelsesniveau blev opnået af 94,1% og mere end 2/3 dyrkede regelmæssigt sport uden for skolen, enkelte på elite niveau. 

Vi fandt CDH-relateret morbiditet i vores kohorte og vores fund understøtter behovet for et systematisk opfølgningsprogram i et tværfagligt samarbejde, baseret på en algoritme justeret efter de specifikke karakteristika ved CDH-fysiologien, stratificering efter sværhedsgrad og longitudinelle observationer. Involvering af de relevante specialer er essentielt, inklusive børnekirurger, børnelæger inden for specialerne - kardiologi, pulmonologi og gastroenterologi, ortopædi samt diætister og fysioterapeuter. Vores resultater støtter en struktureret opfølgning af denne population, da nogle senfølger ved CDH kan bedres, mens andre har potentiale til at forværring over tid. Opfølgning ind i voksen alderen kan være nødvendig. 

Et opfølgningsprogram skal kunne favne variationen i den klinisk præsentation, sikre erkendelsen og behandling af CDH-relateret morbiditet for at forhindre påvirkning af livskvaliteten og forebygge forværring, men også anerkende og støtte, at de fleste børn/unge født med CDH anser sig selv for raske med normale liv. Fremskridt inden for den prænatal diagnostik øger muligheden for at diagnosen af CDH stilles inden for tidsrammen af en mulig afbrydelse af graviditeten. I Danmark kan afbrydelse af graviditeten foretages optil gestations-alder uge 22 efter opnået tilladelse fra abortsamrådet. Vi mener, at vores resultater kan bidrage til en bedre information og rådgivning af gravide og deres familier, som får stillet diagnosen CDH hos fosteret.