Instrumented versus Uninstrumented Fusion in Degenerative Spondylolisthesis

På grund af uoverensstemmelser i litteraturen og ingen klare retningslinjer for lumbal fusion hos ældre, havde dette ph.d.-studie til formål at undersøge resultatet og omkostningseffektiviteten af at tilføje instrumentering i lumbal fusions kirurgi hos ændre, ved behandling af degenerativt led skred med samtidig forsnævring i rygmarvskanalen. Yderligere ville vi undersøge vigtigheden af balance i sagittal planet, når der foretages stivøgrende operation på et niveau, uanset valgt fusionsmetode.


Metode
Et kontrolleret lodtrækningsforsøg blev udført, her blev 108 patienter inkluderet og ved lodtrækning opdelt i to grupper. Gruppe 1 gennemgik standard midtlinjebesparende frilægning af nerverne og en uinstrumenteret stivgørende opeation med egen knogle fra frilægningen samt donorknogle udtaget i forbindelse
med hoftekirurgi Gruppe 2 gennemgik den samme standard-midtlinjebesparende frilægning af nerverne, og udover knogletransplantatet blev der udført instrumenteret operation med pedikel skruer Ved operationen besvarede patienterne et standardbatteri af spørgeskemaer, inklusive Oswestry Disability Index, EuroQoL-5D-3L, VAS-ryg og -ben, Zurich Claudication
Questionnaire og ShortForm36. Et lateralt 36" røntgenbillede blev taget før operationen for at måle den sagittale balance.
Patienterne blev fulgt i to år efter operationen, med patientrapporterede resultater og 36" røntgenbilleder ved et- og toårs opfølgning. Ved et års opfølgning blev der udført
en CT-scanning for at undersøge succesen af den stivgørende operation.

Resultater Vi fandt ingen forskel mellem grupperne i funktion, livskvalitet eller smerter ved etog toårs opfølgning. Der var en markant forskel i fusionssucces til fordel for den instrumenterede fusion (94% vs. 31%) Syv patienter gennemgik reoperation i den uinstrumenterede gruppe versus én patient i den instrumenterede gruppe efter to års opfølgning. Sideløbende med lodtrækningsforsøget forsøg blev der udført en økonomisk evaluering. De samlede omkostninger for behandlingen var baseret på en journalrevision, og generering af omkostninger blev konstrueret fra bunden og op. Med en moderat stigning i kvalitetsjusterede leveår i den instrumenterede gruppe på 0.095 og en øget omkostning på €146 fandt vi et trinvis omkostningseffektivitetsforhold (ICER) på €1536, hvilket tydede på, at den instrumenteret fusion var omkostningseffektiv. Ved udførelse af sensitivitetsanalyse baseret på alle reoperationer eller når beregningen baseres på hospitalets standardtilskud for operationerne, dominerede den instrumenterede fusion med både et bedre resultat og lavere omkostninger, hvilket tyder på en moderat omkostningsbesparelse ved instrumentering. Ved undersøgelse af effekten af en præoperativ sagittale ubalance fandt vi en sammenhæng mellem balancen før operationen, og de patientbesvarede spørgeskemaer udfyldt før operationen, men der var ingen sammenhæng mellem balancen og det patient rapporterede udfald af operationen ved hverken et- eller toårs opfølgning.

Konklusion Som konklusion fandt vi, at selvom der ikke var statistisk signifikante forskelle mellem grupper baseret på patientrapporterede resultater, havde patienter i den instrumenterede gruppe færre reoperationer og en højere fusionssucces sammenlignet med den uinstrumenterede gruppe. Omkostningsanalysen tyder på, at instrumenteret fusion er omkostningseffektiv med en ICER på 1536. Det konkluderes derfor at ved behandling af degenerativt led skred med spinalstenose hos ældre vil instrumenteret stivgørende operation være tilrådeligt hos patienter, hvor den stivgørende operation vurderes nødvendig.