Hepatitis C Elimination in the Region of Southern Denmark

Baggrund
Hepatitis C er en blodbåren viral infektion med en estimeret prævalens på 0,22 % i Danmark. Over 85 % af hepatitis C-patienter er blevet smittet gennem injektionsbrug. I årtier har behandlingsmulighederne været
begrænset til patienter med fremskreden leversygdom. Det var et paradigmeskift, da direct-acting antivirals (DAA) blev frigivet til behandling af alle hepatitis C patienter i Danmark i november 2018. Udover at
behandlingen er kort og let at administrere, har medicinen næsten ingen bivirkninger og en succesrate på over 95%. I 2016 meddelte WHO, at man ville arbejde for at eliminere hepatitis C inden 2030 med det mål
at reducere antallet af nye infektioner med 90% og iværksætte behandling i 80% af de smittede. For at opnå dette mål er der lavet en regional eliminationsplan med formålet at blive en hepatitis C fri Region Syddanmark inden 2025. For at nå målet om eliminering i et land med lav prævalens som Danmark er det afgørende at fokusere på risikogrupper og behandle de hepatitis C smittede, der er blevet diagnosticeret, men af en eller anden grund er faldet ud af behandlingssystemet. Denne afhandling er en del af C-Frit-Syd strategien og omfatter fire studier. Det ene beskriver tankerne bag eliminationsstrategien for Region Syddanmark, og de tre andre er interventioner målrettet forskellige populationer med fokus på elimination af hepatitis C i Region Syddanmark.

Formål og metoder
Studie 1: "A multi-level intervention to eliminate hepatitis C from the Region of Southern Denmark: the CFree-South project" havde til formål at beskrive, hvordan mikro-eliminationsstrategien for Region Syddanmark var blevet designet. Strategien var baseret på det seneste estimat af hepatitis C smittede i Danmark med en beregning af diagnosticerede patienter, der ikke er i behandling, og en forventet mængde af udiagnosticerede patienter i Danmark på regionalt niveau. Interventionerne i programmet fokuserer på, hvordan man når ud til de forskellige grupper, og hvordan man etablerer overvågning af interventionerne. 

Studie 2: “Retrieval of patients with hepatitis C who were lost to follow-up in Southern Denmark” (Call-back) Undersøgelsen havde til formål at evaluere effekten af at genindkalde hepatitis C smittede, der var droppet ud af ambulatorierne. Patienter, der var blevet afsluttet med en positiv HCV RNA af en af de to ambulatorier i regionen, før behandlingsmulighederne blev tilgængelige i november 2018 blev ”tilbagekaldt”. Patienterne blev kontaktet og tilbudt behandling. Det første kontaktforsøg var enten telefon eller et brev, mens det andet kontaktforsøg var et brev sendt to måneder efter den første kontakt, hvis de ikke havde reageret. I tilfælde af manglende svar informerede vi deres praktiserende læge om at henvise patienterne, hvis de var interesserede. Undersøgelsen blev gennemført fra 2019-2022.

Studie 3: “Hepatitis C screening and linkage to care with a mobile unit in Southern Denmark” (Line C) Vi ønskede at undersøge hepatitis C forekomsten blandt personer med forskellige risikoprofiler ved at besøge faciliteter, der henvendte sig til marginaliserede befolkningsgrupper med en mobil klinik. Desuden ønskede vi at vurdere andelen af Hepatitis C smittede, som blev opstartet i behandling. Testfaciliteterne blev inddelt i tre grupper. Den første gruppe af faciliteter var overvejende for personer med nuværende eller tidligere injektionsbrug, gruppe to var faciliteter målrettet personer med et overforbrug af alkohol og/eller psykiatriske sygdomme, og den tredje gruppe var overvejende den generelle befolkning, der blev testet i havne og på markeder. Den mobile klinik tilbød fingerprik undersøgelser for Hepatitis C antistoffer og hepatitis C virus (HCV Ab/HCV RNA) med svar på stedet eller såkaldte dried blood spot test (svartid 2 uger) og deltagere fik udleveret et spørgeskema om risikoadfærd. Personer med aktiv hepatitis C infektion fik iværksat behandling via ambulatorierne. Den mobile klinik havde foretaget test i hele Region Syddanmark siden september 2020. Data inkluderet i undersøgelsen var fra 2020-2022.

Studie 4: "Hepatitis C treatment uptake in substance use treatment centers after an intervention with the implementation of dried blood spot testing " (Test & Treat) Dette studie havde til formål at undersøge andelen af hepatitis C patienter, som blev opstartet i behandling ved at indføre dried blood spots og etablere fremskudte hepatitis klinikker på alle behandlingscentre for stofbrug i Region Syddanmark. Et sekundært mål var at estimere andelen af dem, der var registreret i "Register of Drug Abusers Undergoing Treatment", som blev behandlet i interventionsperioden i de opsøgende hepatitis-klinikker sammenlignet med standardbehandlingen. Derudover blev de to geografiske dele af regionen sammenlignet for at finde prædiktorer for påbegyndelse af behandling. Historisk set har der været en intensiveret indsats for opsøgende hepatitis test og behandling på Fyn (den østlige del af regionen) hvor der er to etablerede fremskudte klinikker i de to største behandlingscentre for stofbrug på øen sammenlignet med Jylland (den vestlige del af regionen), hvor der ikke har været fremskudte klinikker. Undersøgelsen er en sundhedsintervention med en registerbaseret kohorte. I marts 2019 påbegyndte vi dette interventionsstudie i alle 15 rusmiddelbehandlingscentre. Alle centre blev sekventielt introduceret til dried blood spot test. Efter en testperiode havde hvert center en behandlingsfase, hvor udredningen og selve behandlingen foregik på stedet. Vi brugte ”Registeret over stofmisbrugere i behandling” til at danne en retrospektiv kohorte bestående af de borgere, der var indskrevet i stofmisbrugsbehandlingscentrene på datoen for interventionens start for hvert center. Denne kohorte blev sammenkørt med de hepatitis C smittede, der blev identificeret gennem interventionen, hvilket gjorde det muligt for os at karakterisere populationen baseret på brugen af substitutionsbehandling, historik med injektionsstofbrug, alder og andre parametre Interventionen fandt sted fra 2019-2021 med datainklusion indtil August 2022.

Resultater
I første artikel beskrev vi de individuelle interventioner, vi havde planlagt ud fra de data og den viden, vi havde på det tidspunkt. Tre vigtige interventioner var blevet gennemført og var en del af denne ph.d.- afhandling. Hepatitis C patienter, der var diagnosticeret, men ikke længere i behandling (studie 2), blev fundet ved at gennemgå vores hepatitis C database, der består af data fra 2002 og frem. Vi fandt 69 egnede personer, der blev udskrevet med positiv HCV RNA. Af dem svarede 54 (78 %), og 15 (22 %) svarede ikke på trods af to kontaktforsøg. Femogfyrre (65%) havde påbegyndt behandling, 1 (1%) afviste behandling, og otte (12%) var interesserede, men mødte aldrig op til flere aftaler. Af de behandlede personer svarede 20 (44%) efter det første kontaktforsøg enten via telefon eller brev, mens 18 (40%) svarede efter det andet forsøg, og syv (16%) patienter svarede, efter at der blev sendt et brev til deres praktiserende læge. 

I studie 3 søgte vi efter udiagnosticerede hepatitis C smittede med den mobile klinik (linje C). Vi testede 802 personer i hele regionen på herberger, caféer og faciliteter for marginaliserede mennesker fra september 2020 til november 2022. I hele undersøgelsespopulationen fandt vi en HCV Ab prævalens på 13 % og en HCV RNA prævalens på 3 %. HCV Ab/HCV RNA-prævalensen i gruppe 1 var 21%/5%, mens HCV Abprævalensen var 2% i gruppe 2. Vi fandt ingen med positiv HCV RNA i gruppe 2 og 3, og derudover var der ingen i gruppe 3, der havde positiv HCV Ab. Dette resulterede i en ændring i teststrategien, hvor vi fokuserede på faciliteter, der primært var målrettet personer med tidligere eller nuværende intravenøst stofbrug. Af de smittede blev 95% startet i behandling (20/21).

Test- og behandlingsinterventionen (studie 4) opstartede i alt 81,4% (n=303) i behandling for hepatitis C i de opsøgende hepatitis-klinikker, med et højere behandlingsoptag i Jylland 86,4% (n=146) sammenlignet med Fyn 77,3% (n=157). På Fyn havde vi en signifikant højere andel af personer, som nogensinde havde modtaget substitutionsbehandling 54,1% (n=708) og 60% (n=785) rapporterede, at de nogensinde havde injiceret stoffer sammenlignet med Jylland, hvor 37,9% (n=580) rapporterede at have modtaget substitutionsbehandling og 50% (n=766) havde en historie med injektions brug af stoffer. Blandt alle HCVbehandlinger (n=489) af alle personer, der var indskrevet på et behandlingscenter for stofmisbrug i interventionsperioden, modtog størstedelen (62%) deres behandling gennem de opsøgende hepatitis Cklinikker sammenlignet med standardbehandling (38%). Oddsene for at komme i behandling var signifikant lavere, når man boede på Fyn. 

Konklusion
Studie 1 er opskriften på mikro eliminations strategien i Region Syddanmark. Når vi ser tilbage på de estimerede tal, ville vi have forventet at finde et højere antal hepatitis C patienter med den mobile klinik. I kombination med resultater fra andre interventioner i C-Frit-Syd projektet kunne dette indikere, at de oprindelige estimater af HCV-inficerede er for høje. Interventionerne i denne Phd, viser at gentagne og vedholdende kontaktforsøg øger antallet af vellykkede hepatitisbehandlinger i gruppen af patienter, der var droppet ud af ambulatorierne. At søge efter gruppen af udiagnosticerede havde et meget lavt udbytte. Ved at fokusere på tidligere og aktive injektionsbrugere øgede vi antallet af diagnosticerede tilfælde betydeligt. På trods af det lille antal var undersøgelsen vigtig for at udvikle en fokuseret teststrategi, og den høje andel af behandlede viser at der er god opfølgning på smittede. Introduktionen af dried blood spot og etableringen af fremskudte klinikker havde den største effekt, idet 82% af alle patienter i denne ph.d. blev behandlet.