Health systems strengthening for maternal and child health: Real-life effects in rural Guinea-Bissau

Introduktion: Guinea-Bissau har en af de højeste mødre- og børnedødeligheder i verden. Som reaktion herpå blev et landsdækkende initiativ til styrkelse af sundhedssystemet "Integreret program til nedbringelse af dødeligheden blandt mødre og børn" (PIMI) implementeret. PIMIs forandringsteori var at man gennem øget anvendelse af essentielle sundhedsydelser af god kvalitet inden for mødre og børnesundhed kunne forbedre mødres og børns overlevelse. Formålet med denne afhandling var at undersøge PIMIs effekt på brugen af sundhedsydelser til mødre og børn, den perinatale sundhed samt at undersøge fremmende faktorer og fortsatte barrierer for rettidige sundhedsydelser af god kvalitet i forbindelse med fødsler og umiddelbart efter (herefter: peripartumomsorg) under PIMI iGuinea-Bissaus landdistrikter.

Metoder: Vi anvendte en forklarende sekventiel mixed-methods tilgang og anlagde en systemtænkende vinkel, baseret på tre studier. Undersøgelserne var forankret i Bandim Health Projects nationalt repræsentative sundheds- og demografiske overvågningssystem (HDSS), som overvåger graviditeter, brug af sundhedsydelser samt overlevelse blandt mødre og børn i en åben kohorte på >50.000 kvinder og børn. For at vurdere PIMIs effekt på benyttelsen af sundhedsydelser til mødre og børn samt perinatal sundhed (effektvurdering), definerede vi tre toårige kohorter, bestående af i alt 23.828 HDSS-registrerede fødsler: (i) før PIMI, (ii) under PIMIs pilotfase, hvor PIMI var implementeret i 4/10 sundhedsregioner i landdistrikterne, og (iii) under PIMIs fuldskalafase, hvor PIMI var implementeret i alle sundhedsregioner. I overensstemmelse med PIMIs trinvise udrulning skelnede vi mellem tidlige og sene implementeringsområder og estimerede dækningsgraden af svangerskabsomsorg og fødsler på sundhedsfaciliteter samt perinatal dødelighed (dvs. dødfødsler og tidlige neonatale dødsfald før 7 dages alderen) over implementeringsområder og tid. For at undersøge kvindernes syn på, hvad der fremmer og hæmmer rettidig, kvalificeret peripartumpleje (efterspørgselsevaluering), gennemførte vi 258 strukturerede interviews og 12 dybdegående interviews med HDSS-registrerede kvinder i 19 tilfældigt udvalgte HDSS-landsbyer. For at undersøge udbydernes perspektiver, gennemførte vi 8 dybdegående interviews og deltagerobservationer (192 timer) på de sundhedsfaciliteter der var ansvarlige for sundhedsydelser til de kvinder, som tidligere deltog i de dybdegående interviews (vurdering af udbudssiden). Kvantitative data blev analyseret ved hjælp af ’generalised estimating equations’ og deskriptiv statistik; kvalitative data ved hjælp af tematisk netværksanalyse understøttet af teorier om social praksis. 

Resultater: Effektvurderingen viste, at dækningsgraden af 4 eller flere svangrekonsultationer og fødsler på sundhedscentre steg fra ca. 1/3 før PIMI til 1/2 under PIMIs fuldskalaimplementering i begge områder. Samtidigt forblev den perinatale dødelighed stabil på ca. 80 dødsfald pr. 1.000 fødsler i begge områder over hele perioden. På landsbyniveau var 4 eller flere svangrekonsultationer (begge områder) og fødsler på sundhedsfaciliteter (område med tidlig implementering) associeret med tendens til lavere perinatal dødelighed før PIMI, men vi fandt ingen sammenhæng under PIMIs fulde implementering. I efterspørgselsevalueringen udtrykte kvinderne ofte præference for fødsler på sundhedscentre frem for hjemmefødsler. Således rapporterede 42% af de kvinder, der deltog i de strukturerede interviews, og som havde født hjemme eller på vej til sundhedscenteret, at de havde planlagt at føde på en sundhedsfacilitet (54/130). Samtidig rapporterede kvinderne i de dybdegående interviews om udbredte geografiske og økonomiske barrierer for pleje og behandling, herunder en lang række direkte og indirekte egenbetalinger på trods af den officielle afskaffelse af brugerbetaling. Yderligere afslørede vurderingen af udbudssiden, at sundhedsfaciliteter blev betragtet som det eneste fornuftige sted at føde. Alligevel var rettidig og kvalificeret fødselshjælp alvorligt kompromitteret af geografiske, materielle og menneskelige ressourcebegrænsninger. Udbyderne understregede, at nødvendig medicin, udstyr og personale var de vigtigste flaskehalse, og forklarede manglen på materialer med ophørt donorstøtte. For at navigere under disse omstændigheder anvendte udbyderne flere strategier, herunder at ordinere materialer til privat køb, undlade tests og involvere pårørende og støttepersonale i pleje og behandling. Konsekvenserne var bl.a. økonomiske barrierer for behandling, kompromitteret patient- og arbejdssikkerhed, forsinkelser og udvanding af sundhedsarbejdernes ansvar. Undersøgelserne af både efterspørgsel og udbud viste, at kvindernes opsøgning af pleje og behandling var betinget af de opfattede individuelle risici for fødselskomplikationer.

Konklusioner: Mens vi fandt stigninger i dækningsgraden af essentielle sundhedsydelser til mødre og børn under PIMI, forblev dækningen suboptimal, og udviklingen syntes at være tidsbestemt snarere end bestemt af PIMIs implementering. Dette er på trods af, at tjenesteudbydere og kvinder værdsætter sundhedsfaciliteternes tilbud og betragter sundhedsfaciliteter som det ideelle fødested. Samtidig stagnerede den perinatale dødelighed på et højt niveau. Vi identificerede udbredte geografiske og økonomiske adgangsbegrænsninger, som potentielt forklarende faktorer af denne udvikling i benyttelsen af ydelser og forsinkelser i at opnå akut behandling. Samtidig kan en forringet kvalitet af peripartumomsorg og behandling på grund af begrænsede materielle og menneskelige ressourcer forklare den vedvarende høje perinatale dødelighed. Vores resultater giver anledning til alvorlige bekymringer om lighed i adgang til sundhed. De understreger nødvendigheden af grundig monitorering parallelt med implementeringen af initiativer til styrkelse af sundhedssystemet således at tidlig opdagelse og afhjælpning af utilsigtede udviklinger muliggøres.