Faecal Haemoglobin level and mortality in colorectal cancer screening

Tarmkræftscreening er blevet en integreret del af det danske sundhedsvæsen og tilbydes til alle borgere mellem50 og 74. Screening er en samlet betegnelse for en proces der har fokus på tidlig opsporing af en sygdom.Screeningsprogrammer som det danske eksisterer i mange, særligt vestlige, lande og har til formål at nedbringebåde forekomst og dødelighed af tarmkræft. De fleste benytter en afføringsprøve som inklusionsværktøj, hvoren borgers afføring undersøges for spor af blod. Tidligere brugte man en guaiac-baseret prøve (gFOBT) somkunne være enten positiv eller negative. I dag er denne erstattet af den immunokemiske FIT, der kan vise deneksakte mængde blod i en afføringsprøve. Herudfra kan man bestemme om der er nok blod til at denne bliverpositiv. Hvis dette er tilfældet henvises borgeren til kikkertundersøgelse af tyk-og endetarm hvor forstadierfjernes in situ. Ved fund af cancer henvises til videre udredning. En stor del af det videnskabelige fundamentetfor tarmkræftscreening blev lagt mellem 1970’erne og 1990’erne, hvor tre kliniske forsøg blev gennemført. Etblev gennemført i Minnesota, et i Nottingham og et på Fyn. Alle tre studier undersøgte en tilfældigt udvalgtgruppe af borgere og tilbød dem gentagne runder af gFOBT-baseret screening. Borgerne blev fulgt i mangeår, og deres risiko for både at få og for at dø af tarmkræft blev sammenlignet med en kontrolgruppe.Konklusionerne fra de tre studer var enslydende: screening har en tydelig forebyggende effekt på risikoen forat dø af tarmkræft. Opfølgningsstudier i både USA og i UK har vist at denne forebyggende effekt er dalendesom tiden går, men dog vedvarende. I nyere tid er forskere begyndt at spekulere på om blod i afføringen kanhave bredere anvendelse end påvisning af tarmkræft. Ideen er opstået på baggrund af de mange ”negative”kikkertundersøgelser foretaget efter positiv afføringsprøve, hvor der ikke kan påvises en årsag til blødningen.Forskere fra Skotland har for nyligt vist at der blandt deltagere i et screeningsforsøg med positiv afføringsprøvevar en øget risiko for at dø i studieperioden. Der var også en øget risiko for at dø af årsager der ikke normaltrelateres til tarmkræft såsom hjertekarsygdomme og diabetes. Disse fund har ført til spekulationer ommuligheden for at bruge blod i afføringen som en biomarkør for andre sygdomme end tarmkræft. De få studierder er på områder har dog flere metodemæssige mangler og der er brug for større og anderledes studier.

Formål
Derfor er det formålet med denne afhandling at undersøge sammenhængen mellem blod i afføringen og både overordnet dødelighed og forskellige dødsårsager. Herunder ønskede vi at undersøge:

1. Hvilken indvirkning screening har på både den overordnede og den årsagsspecifikke dødelighed i både danske og amerikanske forsøgspersoner.

2. Sammenhængen mellem blod i afføringen og både overordnet og årsagsspecifik dødelighed i en population af danske forsøgspersoner med mere end 30 års opfølgning.

3. Om en inkrementel stigning i niveauet af blod er associeret med en øget risiko for både overordnet og årsagsspecifik dødelighed blandt danske FIT-testede screeningsdeltagere.

Studie 1. Tarmkræftscreening og dets langsigtede effekt på dødelighed
I studie 1 indhentede vi information om forsøgspersonerne fra både det danske og det amerikanske screeningsforsøg. Vi fulgte forsøgspersonerne i mere end 30 år og sammenlignede dem med en kontrolgruppe. Vores resultater viste at screeningsdeltagere har en lavere risiko for både at dø og for at dø af tarmkræft end personer i kontrolgruppen. Denne beskyttende effekt varierede med køn og alder. Det var særligt tydeligt blandt kvinder mellem 50 og 59, der ikke havde nogen påviselig gevinst af screening på dødelighed op til 30 år efter.

Studie 2. Blod i afføring og dødelighedsmål blandt forsøgsdeltagere efter 30 års opfølgning
I studie 2 brugte vi data fra de danske forsøgspersoner beriget med registerdata på til at undersøge sammenhængen mellem blod i afføringen og dødelighed efter 33 års opfølgning. Deltagere med en positiv afføringsprøve blev sammenlignet med dem der var negative ift. dødelighed og dødsårsag. Vores resultater viste at gFOBT positive deltagere havde en større risiko for at dø i studieperioden. De samme deltagere havde også en større risiko for at dø af tilsyneladende ikke-relaterede årsager, såsom hjertekarsygdomme.

Studie 3. Mængder af blod i afføring og dødelighedsmål blandt deltagere i det danske tarmkræftscreeningsprogram
I studie 3 ekstraherede vi data fra den danske tarmkræftscreeningsdatabase på alle deltagere fra 1. runde og berigede det med data fra nationale registre. Vi opdelte deltagere i grupper ud fra deres FIT-værdi og sammenlignede dem. Overordnet set viste vores resultater at selv en mindre stigning i FIT-niveau øger risikoen for at dø i studieperioden. Det samme var tilfældet for risikoen for at dø af bl.a. respiratoriske sygdomme, andre cancere og hjertekarsygdomme. Vores resultater viser en dosis-respons-lignende sammenhæng mellem øget FIT-værdi og øget risiko for at dø i studieperioden. 

Konklusioner
Vores resultater viser samlet set at screening har en aftagende men vedvarende beskyttende effekt på risikoen for at dø af tarmkræft, en effekt der dog varierer markant med age og køn. Særligt ved den yngste gruppe af kvinder ser vi ingen indikation på at screening har nogen effekt på dødelighed. Vores resultater viser at screeningsdeltagere med blod i afføringen har en større risiko for at dø i studieperioderne generelt. Det samme er tilfældet for risikoen for at dø af en række, ikke-tarmkræft relaterede, sygdomme. Det understøtter hypotesen om at blod i afføringen kan indikere tilstedeværelsen af andre alvorlige sygdomme. I fremtiden er det derfor muligt at blod i afføringen kan se bredere anvendelse i sygdomsopsporingsøjemed som biomarkør for andre sygdomme end tarmkræft.