Evaluation of the Implementation of Best Practice Models in the Treatment of Addiction Problems in Greenland

Baggrund
Åbningen i 2016 af et nyt nationalt ambulant behandlingstilbud for afhængighedsproblemer i Grønland skabte en unik mulighed for afhængighedssforskning. Det nye behandlingstilbud i Grønland, Allorfik, har åbnet fem nye behandlingssteder – et i hver kommune – og bruger den internationalt tilgængelige evidens og best-practice om afhængighedsbehandling, men med tilpasninger til de lokale forhold. Allorfik introducerede således både øget tilgængelighed til behandling og en ny behandlingsmetodologi. Før Allorfik var afhængighedsbehandling kun tilgængelig i hovedstaden Nuuk, hvorfor kun beboere i Nuuk og få andre udenfor Nuuk havde mulighed for behandling.
Der er ikke meget evidens for behandling af afhængighed blandt oprindelige befolkninger som den grønlandske. Den gyldne standard for afhængighedsbehandling er baseret på vestlige befolkninger, hvor afhængighedsmønstre, livsstil og tilgang til sundhedsydelser er meget forskelligt fra den grønlandske. Formålet med denne afhandling er at evaluere implementeringen og funktionen af Allorfik. Afhandlingen vil præsentere resultaterne af de gennemførte undersøgelser, hvilket starter med en beskrivelse af baggrunden for og den politiske proces bag etableringen af Allorfik (studie 1), hvorvidt Allorfik har levet op til intentionerne (studie 2), er lykkedes med at implementere de forventede behandlingstiltag (studie 3), og omkring dødeligheden blandt patienter, der er påbegyndt behandling for afhængighed, i forhold til baggrundsbefolkningen (studie 4).

Metode og resultater
Studie 1: Wishing for a more sober society: a scoping review on addiction problems and addiction treatment services in Greenland leading to the 2016 national strategy for treatment for addiction in Greenland.
Denne undersøgelse havde til formål at undersøge offentligt tilgængelige dokumenter om afhængighedsproblemer og behandlingsbehov i årene før en ny strategi for afhængighedsbehandlingen i Grønland blev besluttet. Undersøgelsen var inspireret af fremgangsmåden for scoping reviews og dokumentanalyser. De indsamlede data var videnskabelige artikler og rapporter, politiske dokumenter og referater fra møder i Landstingets Familie- og Sundhedsudvalg om debatterne om afhængighedssbehandling i årene 2010-2016. Analysen identificerede 54 relevante dokumenter: 26 politiske dokumenter, 13 regeringsdokumenter og 15 videnskabelige dokumenter, der blev inkluderet til analyse. Undersøgelsen identificerede tre dokumenter, der illustrerede de afgørende skridt for oprettelsen af et nyt nationalt afhængighedsbehandlingstilbud.
Studie 2: A qualitative study of the implementation and organization of the national Greenlandic addiction treatment service.
Denne undersøgelse havde til formål at undersøge implementeringen og organiseringen af det nye behandlingstilbud, Allorfik fra de involveredes perspektiv. Undersøgelsen søgte inspiration i RE-AIM (et evalueringsværktøj fra Implementeringsforskning) i udformningen af interviewguiden og tilrettelæggelse og udførelse af interviews. Undersøgelsen er baseret på semistrukturerede interviews med 23 personer. Interviewepersoner repræsenterer Allorfik-medarbejdere, embedsmænd og personale fra samarbejdspartnere som, fx sundhedsvæsenet, kommunerne og lokale NGO'er. Interviewemnerne var etablering, vanskeligheder og styrker i implementeringsprocessen, samt hvordan behandlingstilbuddet fungerede på tidspunktet for samtalen. Interviewdataene blev kondenseret og analyseret ved hjælp af en generelle induktive tilgang. Den tematiske analyse identificerede tre hovedtemaer i dataene: implementeringen, samarbejder og udfordringer/barrierer. Hvert tema havde flere undertemaer. Undersøgelsen konkluderer, at implementering og organisering af Allorfik ser ud til at være blevet leveret efter hensigten og hvad der blev lovet. Allorfik er også blevet mere end det afhængighedsbehandlingstilbud, det var planlagt til at være – det har udviklet sig til et tilbud med let adgang for borgere med behov for forskellige former for hjælp, som ellers ikke er tilgængelig eller er svært begrænset. Studie 3: A quality assurance study of the development of quality of care in outpatient clinics for treatment of addiction in Greenland.
Denne undersøgelse havde til formål at bruge auditeringer af notater fra patientjournaler til at undersøge udviklingen i behandlingens kvalitet fra 2019 til 2021. Fokus for auditerne var kvaliteten af dokumentation og indhold for 10 specifikke områder i hver patientjournal. Hvert område blev scoret på en Likertskala fra 0-4 for begge parametre. Statistiske analyser blev udført med Stata 17, og P-værdier < 0,05 blev betragtet som statistisk signifikante. Analysen var baseret på audit af notater fra patienter fra fem forskellige behandlingssteder. Det gennemsnitlige antal uger i afhængighedsbehandling var 12,7, og gennemsnitsalderen for personerne i de gennemgåede journaler var 39 år. Kvaliteten af dokumentationen blev forbedret med 0,21 point (p-værdi = <0,001) hver måned i perioden 2019-2021, mens kvaliteten af indholdet blev forbedret med 0,27 point (p-værdi = <0,001) hver måned.
Studie 4: Excess Mortality Among Individuals Who Have Undergone Addiction Treatment: A Study from Greenland.
Denne undersøgelse havde til formål at undersøge dødeligheden hos mennesker, der har været i afhængighedsbehandling i Grønland. Deltagerne i denne undersøgelse er alle personer, der har været i offentlig behandling for afhængighedsproblemer fra 2012 til 2022. 4.786 behandlingsforløb blev via CPR nummer forbundet med dødelighedsdata fra Grønlands Statistik. På grund af et højt antal patienter med flere behandlingsforløb og fejl i personnummer blev 3.286 patienter inkluderet til analyse af dødelighed. Størstedelen af patienterne var kvinder (53,9 %), og medianalderen ved sidst observerede behandling var 37 år. 33,8 % af patienterne havde været i afhængighedssbehandling mere end én gang. Størstedelen af patienterne (60,1%) var i behandling i 2019 eller senere, og halvdelen af patienterne afsluttede planmæssigt deres behandlingsforløb. 94 personer var døde før første kvartal af 2023. Blandt de afdøde døde 50 personer af naturlige årsager, 8 døde som følge af ulykker, 31 personer døde af selvmord og 5 døde af overfald. Kohorten blev fulgt op i 2,89 år (median) og i alt 12,098 personår, og den standardiserede dødelighed (SMR) var 1,42 uden signifikant forskel i SMR mellem mænd og kvinder (p-værdi = 0,207). Der var en signifikant forskel i SMR, afhængig af alder på tidspunktet for behandlingssøgning, hvor de unge aldersgrupper havde en højere SMR end de ældre aldersgrupper (p-værdi = 0,021).

Konklusion
Nærværende afhandling har, gennem fire delstudier, evalueret processen og resultatet af implementeringen af Allorfik, et nationalt ambulant afhængighedsbehandlingstilbud, der blev etableret i 2016. Processen med implementering af Allorfik har været udfordrende, og der er foretaget tilpasninger af den oprindelige plan, men overordnet set endte implementeringen succesfuldt. Kvaliteten af plejen i Allorfik er blevet markant forbedret over tid og var på et fremragende niveau på alle behandlingssteder ved sidste audit. Dødeligheden for personer, der har været i afhængighedsbehandling i Grønland, viste sig at være lidt højere end den forventede i baggrundsbefolkningen, og dødeligheden for de yngre grupper af personer i behandling var signifikant højere end blandt de ældre. Fidelity Framework blev brugt til at diskutere resultaterne af de fire undersøgelser samlet og vurdere troskaben over for implementeringen og planer af Allorfik, og vurderingen var, at der var opnået en høj grad af troskab til intentionerne.