Evaluating the effect of a nationwide school policy on physical activity and body mass index

Baggrund: Fysisk aktivitet er et vigtigt element i sundhedsfremme. Da fysisk aktivitet påvirker energiforbrug,som sammen med energiindtag udgør energibalance, er det også essentielt i forebyggelse af uønsketvægtøgning. På trods af stor viden om de positive effekter af fysisk aktivitet er der mange, som ikke lever optil Sundhedsstyrelsens anbefalinger om at være aktiv 60 minutter dagligt ved moderat til høj intensitet.Derfor er primær forebyggelse tidlig i livet centralt. Skolen er en vigtig arena for forebyggelse, da børn brugerover halvdelen af deres vågne tid i skolen. I 2014 introducerede den danske regering en ny skolereform medet krav om gennemsnitligt 45 minutters bevægelse dagligt integreret i undervisningen. Kravet omfattede allelandetsfolkeskoler, og derfor var potentialet for sundhedsfremme stort. Lignende krav er blevet introducereti blandt andet Canada, Norge og Ungarn, men evidens omkring effekten af sådanne initiativer på fysiskaktivitet og body mass index (BMI) er dog stadig sparsom. Formålet med denne afhandling var derfor I) atbeskrive studieprotokollen for Fysisk Aktivitet i Skolen Efter Reformen (FASER) projektet, II) at undersøgeeffekten af skolereformen på fysisk aktivitet i skolen og i løbet af en fuld dag og III) at undersøge effekten afskolereformen på BMI og den 90. BMI percentil. Da Artikel I (studieprotokol) beskriver metoderne benyttet iArtikel II og III er denne ikke beskrevet eksplicit i resuméet.

Metoder: I Danmark er der ingen national monitorering af fysisk aktivitet med objektive metoder, hvorfor præ-reform fysisk aktivitetsdata til Artikel II blev sammensat af data fra fire historiske skolebaseret studier, som blev gennemført i perioden 2009-2012. Post-reform populationen var omhyggeligt matchet præ-reform populationerne, og data blev indsamlet på de samme skoler og klassetrin i løbet af samme årstid som i de fire præ-reformstudier. Post-reform dataindsamlingen blev gennemført i 2017-2018 (FASER projektet). Fysisk aktivitet blev målt ved brug af accelerometri. Deltagere med accelerometerdata og som ikke led af nogle fysiske handicap eller skader, der hindrede fysisk aktivitet, blev inkluderet. Samlet blev 4816 børn inkluderet i analyserne (2346 præ-reform of 2470 post-reform). Det primære effektmål var bevægelse, og de sekundære effektmål var fysisk aktivitet ved moderat til høj intensitet og gennemsnitlig aktivitetsvolumen (counts per minut). Alle effektmål blev analyseret i to tidsintervaller: I) en standardiseret skoledag (kl. 8.10-13.00) og II) en fuld dag. Alt data blev analyseret ved brug af en ’interrupted time-series’ tilgang, hvor tid var kategoriseret (2009/10, 2010/11, 2012 og 2017/18). Data blev analyseret ved brug af ’mixed-effect’ lineære regressionsanalyser, der blev justeret for køn, alder og årstid samt individer, skoler og projekter som tilfældige effekter. Indledningsvist blev linearitet i præ-reform fysisk aktivitetsdata undersøgt i alle effektmål. Hvis præ-reform linearitet var til stede, blev det undersøgt, hvorvidt disse fortsatte eller blev afbrudt, da skolereformen blev indført. Hvis effektmålene ikke udviklede sig lineært præ-reform, blev en bootstrap metode med 1000 gentagelser benyttet til at teste om post-reform fysisk aktivitet oversteg det maksimale fysisk aktivitetsniveau målt præ-reform.

BMI var det primære effektmål i Artikel III. Børnedatabasen indeholder data på højde og vægt fra børneundersøgelser foretaget af sundhedsplejersker og almen praktiserende læger. Data fra Børnedatabasen på børn fra indskolingen (0.-3. klasse) og udskolingen (7.-9. klasse) indsamlet i perioden 2012-2018 blev inkluderet i Artikel III. I alt 401517 børn blev inkluderet i analyserne. Effekten af skolereformen på BMI blev undersøgt ved brug af ’interrupted time-series’ analyser. To primære analyser blev udført. Den første undersøgte effekten af reformen på gennemsnitlig BMI ved brug af mixed effekt regressionsanalyser. Den anden undersøgte effekten af reformen på den 90. BMI percentil ved brug af kvantil regression. Alle analyser blev gennemført opdelt i to aldersgrupper (indskoling og udskoling), og en interaktion mellem køn og tid blev inkluderet. Post-estimering blev gennemført, som testede forskellen mellem præ- og post-reform hældninger. Alle analyser blev gennemført i StataBE17. 

Resultater: Lineære negative præ-reform trends i bevægelse, moderat til høj intenst fysisk aktivitet og counts per minut målt på en standardiseret skoledag blev afbrudt ved skolereformens indtrædelse og udviklede sig positivt post-reform. Bevægelse steg 14,2 minutter post-reform på en standardiseret skoledag (95%KI: 11,4- 17,0; p<0,001), moderat til høj intenst fysisk aktivitet steg 6,5 minutter (95%KI: 4,7-8,3; P<0,001) og counts per minut steg 141,8 post-reform (95%KI: 108,5-175,2; P<0,001). I løbet af en fuld dag udviklede ingen af effektmålene sig lineært præ-reform, og ingen af post-reform estimaterne oversteg præ-reform estimaterne. 

Artikel III viste, atskolereformen ikke var i stand til at bryde en opadgående præ-reform trend i gennemsnitlig BMI. Til gengæld blev der observeret en lille stigning i gennemsnitlig BMI hos piger i både indskolingen og udskolingen post-reform (1.-3. klasse: β:0,034 kg/m2 ; 0,024-0,043; p<0,001; 7.-9. klasse: β:0,066 kg/m2 ; 0,028-0,103; p:0.001). Ingen ændringer blev observeret i gennemsnitlig BMI hos drenge. Der blev heller ikke observeret nogle ændringer i den 90. BMI percentil i nogle af subgrupperne.

Konklusion: Ifølge afhandlingens resultater har skolereformen været i stand til at øge fysisk aktivitet målt i skoletiden. Skolereformen lykkedes dog ikke med at øge fysisk aktivitet i løbet af en fuld dag, og den var ikke i stand til at bryde den opadgående præ-reform trend i BMI. Til gengæld blev der observeret små stigninger i gennemsnitlig BMI hos piger i begge aldersgrupper post-reform. Fysisk aktivitet målt i løbet af en fuld dag og BMI er mere sårbare overfor potentielle konfoundere sammenlignet med fysisk aktivitet i løbet af skoledagen, da skoledagen er mere struktureret end fritiden (og BMI er påvirket af begge). De små stigninger observeret post-reform hos piger kunne være forårsaget af andre konfoundere.