Etik i sundhedsvæsnet - implementering og evaluering af etiske refleksionsgrupper på psykiatriske og somatiske hospitalsafdelinger: et aktionsforskningsprojekt. Om at engagere klinikere i de etiske udfordringer de oplever i deres kliniske arbejde

Publikation: AfhandlingPh.d.-afhandling

Abstrakt

Baggrund: På tværs af sektorer og medicinske specialer udgøres god praksis af afvejning mellem, hvad man
medicinsk fagligt kan gøre, hvad man juridisk set skal gøre og hvad man etisk set bør gøre. Disse hensyn kan
komme i konflikt. En etisk udfordring opstår, når der er tvivl, usikkerhed eller uenighed om, hvad der etisk er
rigtigt eller godt at gøre. For at støtte klinikernes beslutningstagning ved etiske udfordringer er der gennem de
sidste årtier opstået kliniske etiske support services på forskellige organisatoriske niveauer. I modsætning til
kliniske etiske komiteer (KEK), der servicerer et hospital eller en region, er tværfaglige etiske refleksionsgrupper
(ERG) lokalt placeret f.eks. på en hospitalsafdeling. Med udgangspunkt i konkrete etiske dilemmaer, som
klinikerne har erfaret, leder en etik-facilitator dialogen ud fra en fast analysemodel. For at kvalificere ERG, som
ny organisatorisk praksis, undersøges hæmmende og fremmende faktorer for implementeringen af ERG, såvel
som betydningen af ERG for daglig klinisk praksis. Forskningsprocessen blev formet af nedenstående
forskningsspørgsmål:
Delprojekt 1: Hvilke etiske udfordringer oplever og diskuterer klinikere i psykiatrien i KEK for Psykiatrien i
Region Syddanmark?
Delprojekt 2: Er det muligt at implementere tværfaglige ERG i såvel somatiske som psykiatriske hospitalsafsnit?
I så fald: Hvilke udfordringer, hæmmende og fremmende faktorer er der?
Delprojekt 3: Hvilken betydning har tilstedeværelsen af tværfaglige ERG i såvel somatiske som psykiatriske
hospitalsafsnit set fra såvel klinikernes, etik-facilitatorernes og afsnitsledernes perspektiv.

Metode: Indenfor rammerne af aktionsforskning, og ved anvendelse af konkrete implementeringsstrategier,
blev der oprettet tre ERG. Én ERG i en akutmodtagelse og to ERG i en psykiatrisk afdeling; én i sengepsykiatrien
og én i ambulant psykiatrien. Til datagenerering blev kvalitative forskning metoder anvendt:
deltagerobservation, individuelle interviews og fokusgrupper. I delprojekt 1 blev der gennemført en kvalitativ
indholdsanalyse af sagsbeskrivelser udarbejdet i KEK for psykiatrien i region Syddanmark i 2010-2015. I
delprojekt 2 og 3 blev der gennemført systematiske tekstkondensering af data genereret ved kvalitative
forskningsmetoder. I delprojekt 3 blev der yderligere inddraget korte sagsbeskrivelser i analysen.
Resultater: I delprojekt 1 inddeles de etiske udfordringer i tre overordnede kategorier som illustreres af typiskecaseeksempler: 1. Klinikere og deres relation til patienter og pårørende. 2. Klinikere og institutionelle aspekteraf psykiatrien. 3. Klinikere og deres relation til psykiatrien set i et bredere samfundsmæssigt perspektiv. Medafsæt i analysen, og velbeskrevne barrierer for at dele etiske udfordringer med personer uden for det lokalemedicinske fællesskab, diskuteres det om klinikerne anvender KEK kommunikativt med henblik på forandring afde betingelser, der bidrager til de etiske udfordringer, der beskrives i kategori 2 og 3.
I delprojekt 2 beskrives strukturelle og klinikerrelaterede faktorer med betydning for implementeringen:• Strukturelle fremmende og hæmmende faktorer: organisatoriske faktorer, rekruttering og uddannelse afetik-facilitatorer, refleksionsmodellen, planlægning af og rekruttering af deltagere til ERG, opbakning fraafsnitsledere og i projektgruppen. • Klinikerrelaterede fremmende og hæmmende faktorer: forventninger til og forforståelse om ERG,forståelse af lægers job, udfordringer erfaret af etik-facilitatorerne.
Med afsæt i analysen blev lægernes særlige rolle ved indførelse af nye tiltag diskuteret. Årsagen var, at der,specielt blandt læger, blev fundet varierende engagement i og syn på implementeringen af ERG. Nogle lægerfandt ERG betydningsfulde, idet de beskrev at de, udvider lægers forståelse for rækkevidden af deresbeslutninger, forebygger forråelse og kynisme, og øger yngre lægers fokus på den menneskelige side afarbejdet som modvægt til kliniske retningslinjer og professionel viden. Andre læger fandt ERG irrelevante forlæger – men relevante for sygeplejersker, idet de i højere grad interagerer med patienter og pårørende. Lægerblev forstået, og forstod nogle gange sig selv, som dem, der var ansvarlige for de mere faktuelle elementer afdiagnostik og behandling. Den forståelse af læges job efterlader mindre plads til at udtrykke tvivl ogusikkerhed, og dermed også til at deltage i en tilstræbt demokratisk forum som ERG. Som konsekvens af projektet blev der implementeret tre ERG. Implementeringsstrategierne blev moduleret,idet afdelingslederne, som konsekvens af egne erfaringer og projektets resultater, ønskede at bibeholde ogforankre ERG i afdelingens arbejdsrutiner.
I delprojekt 3 beskrives betydningen af ERG for patienter, klinikere og afsnitslederne og organisationen.• Betydning for patienter: Ved indlæggelse i timer til dage var sagerne retrospektive og den berørte patientprofiterede ikke personligt. Ved indlæggelse i uger til måneder var sagerne prospektive og dialogen fikbetydning for behandlingen af den involverede patient. Fremtidige patienter profiterede f.eks. af, atdialogen i ERG forårsagede øget fokus blandt klinikerne på autonomi og respekt for patientens individuellepræferencer. • Betydning for klinikere: ERG udgjorde et fælles kreativt læringsfora for klinikere, hvor tvivl og usikkerhedblev efterspurgt i et fora som flere fandt mindre hierarkisk end andre behandlingsfora. Hidtil havdehåndteringen af etiske udfordringer været tilfældig og ustruktureret, hvilket kunne forårsageuoverensstemmelser blandt klinikere og zigzagkurs i patientbehandlingen. I ERG blev andre perspektiverintegreret i klinikernes handlerepertoire, og den kliniske praksis blev udviklet hos individuelle klinikere og iteams – ligesom ideer til nye arbejdsrutiner opstod. Der opstod øget etisk opmærksomhed og etiskkompetence. ERG legitimerede tilstedeværelsen af etiske udfordringer, og der opstod øget accept ogforståelse for, at de er en del af det kliniske arbejde, og at der til tider kun er ”dårlige” handlemuligheder.Tværfaglig opbakning gav klinikerne en oplevelse af at være fælles om svære beslutninger, hvilket gjordedet lettere at håndtere etiske udfordringer - både professionelt og personligt. • Betydning for afsnitsledere og organisationen: Afsnitslederne fandt det vanskeligt på kvalificeret visegenhændigt at håndtere de etiske udfordringer medarbejderne præsenterede dem for. ERG var etbrugbart ledelsesredskab der bl.a. gav indsigt etiske udfordringer, som var karakteristiske for afsnittet. ERGhavde positiv betydning for det teambaserede samarbejde og for arbejdsmiljøet.
Konklusion: Gennem illustrative eksempler præsenteres komplekse etiske udfordringer, hvor forskelligartedeværdikonflikter er indvævet i hinanden. Det tydeliggøres, at etiske udfordringer er en integreret del af kliniskpraksis i psykiatrien, og at tid, rum og redskaber er nødvendige for at håndtere dem på den bedst mulige måde.Implementering af ERG fremmes og hæmmes af velkendte strukturelle og klinikerrelaterede faktorer.Overvejende fremmende faktorer: uddannelse og træning af etik-facilitatorer og anvendelse af enrefleksionsmodel, opbakning fra afsnitslederne, erfaring med etisk refleksion blandt deltagerne.Overvejende hæmmende faktorer: manglende tid, administrativ og finansiel forvaltning af hospitalsafdelinger,forståelsen af etik og etisk refleksion, læger og deres holdning til etisk refleksion set i lyset af forståelsen afderes job. Sidstnævnte peger på, at etisk refleksion, med den tilstræbte ligeværdige dialog, udfordrer lægersvanlige forståelse for, hvordan ansvarlige læger håndterer etiske udfordringer. Dermed påpeges vigtigheden af,at forberede implementeringen af ERG ved at sikre opbakning blandt de klinikere, der skal deltage – og særligtblandt lægerne.
ERG har positiv betydning for praksis, idet der skabes et fælles tværfagligt forum for kreativitet, læring ogproblemløsning. Det bidrager til udvikling af klinisk praksis, øget etisk opmærksomhed og forebyggelse afprivatisering af etiske udfordringer. Det bidrager yderligere positivt til arbejdsmiljøet, ligesom ERG anvendes afafsnitsledere som ledelsesredskab. Forskningsprojektet viser med konkrete eksempler, at ERG kan havebetydning for patienter, som er tilknyttet i uger til måneder. Der er behov for yderligere forskning, derundersøger betydningen af ERG set fra patienters og pårørendes perspektiv.
OriginalsprogEngelsk
Bevilgende institution
  • Syddansk Universitet
Vejledere/rådgivere
  • Stenager, Elsebeth, Hovedvejleder
  • Huniche, Lotte, Bivejleder
  • Pedersen, Reidar, Bivejleder, Ekstern person
  • Mogensen, Christian B., Bivejleder
Dato for forsvar6. mar. 2020
Udgiver
StatusUdgivet - mar. 2020

Fingeraftryk

Dyk ned i forskningsemnerne om 'Etik i sundhedsvæsnet - implementering og evaluering af etiske refleksionsgrupper på psykiatriske og somatiske hospitalsafdelinger: et aktionsforskningsprojekt. Om at engagere klinikere i de etiske udfordringer de oplever i deres kliniske arbejde'. Sammen danner de et unikt fingeraftryk.

Citationsformater