Early Recognition Method, relapse prevention in community mental health care: Evaluation of an intervention tailored to patients with schizophrenia or bipolar disorder

Introduktion
Denne afhandling udvikler viden om tilpasset tilbagefalds forebyggelse for voksne ambulante patienter med skizofreni eller bipolar lidelse, ved hjælp af strategien Early Recognition Method
(ERM)(Metode til Tidlig Genkendelse). Der er udviklet viden om hvordan implementering af ERM påvirker tilbagefald og patienters erkendelse af eget behandlingsbehov, samt patientens egen
forståelse af behov for og gavn af samarbejde med behandler. Studiet har fokus på patient-behandler samarbejde i en individualiseret og systematiseret behandling, anvendt i ambulant behandlingsregi. Studiet er et multicenter studie, som evaluerer den implementerede intervention mht. antallet af genindlæggelser, såvel som patientens tilfredshed og oplevelse af behandlingens effekt. Det empiriske fundament for denne afhandling består af en kombination af kvantitative og kvalitative data.

Baggrund Hensigten med studiet er at udvikle viden der kan bidrage til at øge stabiliteten hos patienter med svær psykisk sygdom, og derved reducere behovet for genindlæggelse og tvangsindlæggelse. Psykisk sygdom, som skizofreni eller bipolar lidelse har en prævalens på 1-1.5%. Sygdommene er karakteriseret ved et cyklisk mønster af forværring/tilbagefald og midlertidig bedring, og denne fluktuering udgør en byrde for patienten, familien og samfundet som helhed. Prognosen afhænger af flere forskellige individuelle faktorer, men er generelt forværret i tilfælde med debut i barndommen. Over de seneste årtier har der været en ændring i tilgangen til konceptet svær psykisk sygdom, hen imod en mere individualiseret behandlings form, hvor patienten involveres i beslutningstagning ifm. behandlingen, og hvor en person fra familien eller det social netværk kan medinddrages til støtte for patienten. Dette til trods er brugen af tvang i psykiatrisk behandling stigende. Brugen af tvang i behandling er et kontroversielt emne, og udgør ifølge Verdens Sundhedsorganisationen WHO, en overtrædelse af menneskerettighederne. Tvangsbehandling har vist sig at have en uhensigtsmæssig effekt på både det terapeutiske forhold mellem patient og behandler, og på overholdelse af behandlings aftaler. WHO henstiller indtrængende til det internationale samfund om at deltage i arbejdet for mental trivsel og sundhed med respekt for menneskerettighederne. På trods af det danske Sundhedsministeriums mål om at reducere brugen af tvang, er det stadig stigende. Dette er et udtryk for en uløst udfordring i behandlingen af psykisk sygdom. Ifølge den danske Sundhedsstyrelses rapport fra 2019, blev 23,8% af patienter udskrevet fra psykiatriske hospitaler i 2017, genindlagt indenfor 30 dage, og 11% af disse inden for en uge. 1% af patienterne med svær psykisk sygdom har mange forskelligartede kontakter til psykiatrien, og udgør ca. 20 % af de samlede udgifter til psykiatrisk behandling. Disse patienter er karakteriseret ved begrænset sygdoms indsigt, har svært ved at etablere et terapeutisk forhold og har behov for specialiseret behandling.
In 2020 blev der lanceret et program i Region Syddanmark for at imødekomme det tiltagende behov for indlæggelser. Programmet lægger vægt på forebyggende behandling i lokalpsykiatrisk regi, samt på sammenhæng i behandling på tværs af sektorer.

Formål Formålet med dette Ph.d.-studie var at skabe et overblik over de ikke-farmakologiske elementer der indgår i en tidssvarende tilbagefalds forebyggende intervention med anvendelse i ambulant regi og tilpasset patienter med skizofreni eller bipolar lidelse. Samt at skabe evidens baseret viden om hvordan implementering af ERM-strategien i lokalpsykiatrisk regi påvirker tilbagefald og genindlæggelser hvor målgruppen er mennesker med skizofreni eller bipolar lidelse. Derudover blev det undersøgt hvordan ERM strategien påvirkede patienterne mht. dens effekt på sygdoms indsigt, sygdoms håndtering og følelsen af kontrol over eget liv.

Forskningsspørgsmålene for dette studie var:

• Hvad er det aktuelle ”State-of-the-art” vedrørende ikke-farmakologiske tilbagefalds forebyggende tiltag, tilpasset patienter med skizofreni eller bipolar lidelse i ambulant regi? (Studie 1) 
• Hvad er forholdet mellem at bruge ERM-strategien, tilbagefald og genindlæggelser? (Studie 2) 
• Hvordan er patient engagement i ERM-strategien relateret til sygdomsindsigt, sygdoms håndtering og kontrol over eget liv? (Studie 3 og 4)

Metode Studiet anvender flere videnskabelige metoder for at udvikle viden. Der blev dannet et overblik over eksisterende viden om tilbagefalds forebyggende tiltag vha. et systematisk litteratur review. Derudover blev der udført et kvalitativt og et kvantitativt studie. Det kvalitative studie var teoretisk og metodologisk udført ifølge den fænomenologisk hermeneutiske fortolkningsteori efter den franske filosof Paul Ricoeur, og det kvantitative studie anvendte statisk analyse til videns generering. Ph.d.- studiet består af 4 understudier:

1. Et systematisk litteratur review indeholdende 25 artikler, præsenterende forskellige ikkefarmakologiske tilbagefalds forebyggende interventioner tilpasset voksne patienter med skizofreni eller bipolar lidelse. Processen blev fuldført ifølge Cochranes guidelines for systematiske litteratur review. Den anvendte analyse var en indholdsanalyse inspireret af Krippendorff (2004), og resultaterne blev afrapporteret ifølge PRISMA guidelines. 
2. Et kvantitativt studie med et longitudinelt design og ”staggered baseline” ift. inklusion. Analysemetoden var en lineær regression der sammenlignede antal og varighed af kontakter til psykiatrisk skadestue, under og før interventionsperioden. Data kilden var patient journaler.
3. En metode artikel der præsenterer hvordan transskriberede interviews og feltnoter kan kombineres i en sammenhængende tekst, og analyseres ifølge den Ricoeur inspirerede metode til tekstanalyse. Der argumenteres desuden for at kombinationen af felt observationer og interview giver mere righoldigt og dybdegående data. 
4. Et kvalitative studie baseret på 26 semi-strukturerede interview af patienter før og efter deltagelse i den tilbagefalds forebyggende intervention, baseret på ERM strategien. Interviewene blev analyseret ifølge Ricoeurs teori om kritisk fortolkning.

Resultater Denne afhandling præsenterer evidens baseret viden der øger forståelsen af tilbagefald og tilbagefalds forebyggelse for voksne patienter med skizofreni eller bipolar lidelse, som er tilknyttet lokalpsykiatrisk behandlings regi. Det systematiske litteratur review gav evidensbaseret viden om ”State of the art” ikke-farmakologisk tilbagefalds forebyggende behandlingstiltag, og viser en diskrepans i behandlings behov og behandlingseffekt mellem de to diagnosegrupper. Desuden afslørede det et videns-gab angående patienters egen-opfattelse af behandlingsbehov. Det kvantitative studie viste at deltagelse i en intervention baseret på ERM-strategien reducerer antal og varighed af tilbagefald (her defineret som ”at tilbringe af en nat eller mere på et psykiatrisk hospital”) når man sammenligner tallene før intervention med tallene under intervention. Dette gælder for begge diagnose grupper. For patienter med bipolar lidelse var reduktionen statistisk signifikant, både ift.. antal og varighed af genindlæggelser. For patienter med skizofreni var der en signifikant udskydelse af tilbagefald under interventionen. Det kvalitative studie, baseret på semistrukturerede interviews afslørede to væsentlige temaer: ”Patient omsorg”, som beskriver hvordan dialog og samarbejde øger sygdomsindsigt og kontrol. Det andet tema ”Indsigt og erfaring” beskriver sygdommens indflydelse på personlighed og selvopfattelse, og hvordan sygdoms indsigt giver kompetence og øger selvtilliden. Interventionen har øget sygdomsindsigt og sygdoms håndtering, samt anerkendelse af eget behov for støtte, blandt de deltagende patienter. 

Konklusion Formålet med dette Ph.d.-studie var at frembringe viden om tilbagefalds forebyggelse i lokalpsykiatrisk behandling, målrettet patienter med skizofreni eller bipolar lidelse, ved at implementere ERM- strategien. Studiet har givet ny viden om anvendelsen af ERM-strategien, der ikke tidligere har været anvendt i ambulant behandlings regi. Strategien har vist sig ukompliceret at tilpasse og implementere i ambulant regi. Studiet har ligeledes frembragt ny viden om tilpasset tilbagefalds forebyggelse målrettet patienter med skizofreni eller bipolar lidelse, og det har adresseret det identificerede videns- gab vedrørende patient erkendt behandlings behov i denne særlige gruppe af patienter. Derudover har studiet belyst patienternes oplevede udfordringer i fht. at leve med svær psykisk sygdom.

Fremtidsperspektiver I forhold til. klinisk praksis: Resultaterne af dette Ph.d.- studie præsenterer adskillige muligheder for anvendelse i praksis. Det har frembragt viden om optimering af behandling og behandlingsresultater, brugbar for interessenter der planlægger tilbagefalds byggende tiltag for patienter med skizofreni eller bipolar lidelse. Derudover har ERM-strategiens systematiske tilgang til patientens symptomer vist sig at øge den enkelte patients viden om egne symptomer og behandlingsbehov. At målrette behandlingen den enkeltes behov, og etablere sammenhæng i behandlingen på tværs af sektorer og behandlingstilbud vil sandsynligvis reducere tilbagefald.
I fht. uddannelse: Udbredelse af den ny viden om implementering af systematisk og individualiserede behandling strategi beskrevet ved ERM, til personalet i lokalpsykiatrisk behandlings regi, kunne lede til introduktion af ERM-strategien til patienter i udskrivningsfasen af en indlæggelse. Dette ville udgøre et skridt henimod at etablere sammenhæng i behandlingen på tværs af sektorer, sammen med tværsektoriel kommunikation og inddragelse af støtteperson til patienten. 
I forhold til. forskning: I lyset af dette studies resultater, vil det være relevant med forskning vedrørende forbedret tilpasning af ERM-strategien, målrettet patienter med skizofreni, for at opnå et forbedret behandlingsresultat. Dertil kommer forskning i anvendeligheden af ERM-strategien i fht. andre diagnose-grupper som misbrug eller depression, eller andre aldersgrupper som unge voksne. Derudover kunne forskning i anvendelsen af ERM-strategien på bosteder for psykisk syge vise sig relevant, ift. at udgøre et redskab til etablering af et forbedret samarbejde mellem patienter/beboere og personale.

For politikere byder dette studie på forskellige mulige scenarier og fremtidsperspektiver, der hver især har potentialet til at forbedre indsatsen målrettet behandling af patienter med psykiatriske sygdomme.