Direct-to-Implant Extracellular Matrix Hammock-based Breast Reconstruction; Subpectoral or Prepectoral?

Baggrund: Ved primær implantat-baseret rekonstruktion af brystet anvendes hovedsageligt to kirurgiske metoder: implantatet kan placeres over eller under m. pektoralis major. Placering under m. pektoralis major har gennem tiden været den mest anvendte metode. Årsagen til dette er, at implantatet herved beskyttes af den overliggende muskel hvilket både aflaster den overliggende hud samt nedsætter raten af kapseldannelse. Den submuskulære placering af implantat kan dog også være forbundet med forskellige risici, bl.a. forvrængning af brystet, et fænomen der på engelsk kaldes ”breast animation deformity” (BAD). Denne forvrængning opstår pga. en ufrivillig sammentrækning af brystmusklen som herved trykker på det underliggende implantat. Denne sammentrækning og følger heraf, kan medføre muskelspasmer, smerte og kosmetiske gener
herunder displacering af enten brystvorten, forvrængning af huden over implantatet eller en unaturlig forskydning af hele brystet. Bryst forvrængning, BAD, kan sandsynligvis undgås hvis
man i stedet lægger implantatet over m. pektoralis major. Denne metode er mere skånsom idet man undgår at fridissekere musklen fra thorax væggen og i stedet beskytter og fastholder implantatet ved brug af et syntetisk eller biologisk net. Selvom præmuskulær placering af implantatet synes at minimere udviklingen og graden af BAD, er metoden dog ikke uden risici og komplikationer. Det tyndere vævs dække over implantat kan bl.a. medføre synlige implantat kanter og måske en øget risiko for udvikling af ptose.


Målet med dette Ph.d.-projekt har været at undersøge og sammenligne hyppigheden og sværhedsgraden af BAD imellem to grupper som har fået foretaget primær implantat-baseret bryst
rekonstruktion med enten submuskulær eller præmuskulær placering af implantatet.


Materiale & metode: Vi gennemførte tre studier der hver især havde til formål at undersøge hyppigheden af BAD efter brystrekonstruktion; et litteraturstudie, et retrospektivt studie og et prospektivt randomiseret klinisk forsøg. Hovedfokus i det retrospektive- og prospektive studie var at estimere hyppigheden og sværhedsgraden af BAD ved brug af vores dertil nyudviklede
graderingsskala kaldet ” the Nipple, Surrounding skin, Entire breast (NSE) grading scale”. Sekundært hertil undersøgte og sammenlignede vi i det randomiserede studie også forekomsten af postoperativ smerte, komplikationer, kvindernes livskvalitet og den patientrapporterede tilfredshed, samt en sammenligning af patient rapporteret kosmetisk evaluering af operationsresultater.


Resultater: Overordnet set viste alle tre studier det samme; alle patienter rekonstrueret med submuskulær placering af implantatet havde en eller anden grad af BAD. Patienter rekonstrueret med præmuskulær placering havde signifikant mindre forekomst af BAD men forekomsten blev ikke fuldstændig elimineret. De patienter som var rekonstrueret med præmuskulær placering af implantatet og som blev vurderet til at have BAD, havde en mild grad BAD (grad 1-2). Patienterne i den submuskulære gruppe scorede en højere grad af smerte de første tre postoperative døgn, men der var ingen forskel i smerteniveau mellem grupperne efter 3 måneder. Antallet og graden af
postoperative komplikationer var sammenlignelige imellem grupperne. Patienternes vurdering af livskvalitet og tilfredshed efter indgrebet var høj uanset om implantatet var placeret sub- eller præmuskulært. Ved anvendelse af BREAST-Q fandt vi ingen signifikante forskelle mellem præoperativ og postoperativ livskvalitet og tilfredshed pånær i det domæne der omhandlede seksuel livskvalitet. Ligeså fandt vi ingen forskel mellem den præ- og submuskulære gruppe i den patientrapporterede kosmetiske evaluering. Ved kosmetisk evaluering udført af kirurgerne var der
dog en tendens til, at den præmuskulære gruppe scorede højere efter 12 måneder.


Konklusion: Alle patienter i den submuskulært rekonstruerede gruppe blev vurderet til at have en eller anden grad af BAD. Komplikationsrater og kosmetiske resultater var sammenlignelige
imellem grupperne og ligeså, fandt vi en høj patient tilfredshed og en høj livskvalitet uafhængigt af implantatets placering. Forekomsten af BAD virker altså ikke til at have de gener for patienterne som vi tidligere har troet de havde, og set fra et klinisk perspektiv danner de præsenterede data et fundament for at kunne anvende og tilbyde begge metoder til implantatbaseret brystrekonstruktion. For med sikkerhed at kunne fastslå relevansen af vores fund ville en større patientkohorte og en
længere opfølgning dog være at foretrække. Ligeså var vores delmål sekundære og et studie primært designet til at undersøge bl.a. livskvalitet og tilfredshed ved brug af BREAST-Q ville være
at foretrække.