Diagnosis and treatment of acutely hospitalised patients with suspected community -acquired pneumonia – clinical and microbiological perspectives

Samfundserhvervet lungebetændelse er en af de førende årsager til død påverdensplan og er forbundet med høj morbiditet samt betydeligehospitalsomkostninger. Samfundserhvervet lungebetændelse forekommerhyppigt på fælles akutmodtagelsen (FAM), og en rettidigantibiotikabehandling inden for de første timer af patientens indlæggelse erafgørende for at undgå forværring af tilstanden eller i værste tilfælde død.Diagnosen stilles ofte ud fra usikker sygehistorik, tvivlsomme diagnostiskemetoder og uspecifikke blodprøver. Dette udfordrer klinikere i at stille denkorrekte diagnose tidligt. En fejldiagnosticering vil øge risikoen for længerebehandlingsforløb, bivirkninger, dårligere patient outcomes, øgedesundhedsomkostninger og overforbrug af antibiotika. Det vil bidrage til øgetudvikling af resistente bakterier og dermed true fremtidigebehandlingsmuligheder ikke kun lokalt, men globalt.

Formålet med denne ph.d.-afhandling er at undersøge potentielle forbedringer i den diagnostiske process for samfundserhvervet lungebetændelse inden for de første timer efter akut indlæggelse med fokus på mikrobiologi og kliniske karakteristika. Afhandlingen bygger på tre studier, der karakteriserer patienter med lungebetændelse, undersøger hvordan en nedre luftvejsprøve af god kvalitet bedst tages, og om en hurtigtest af nedre luftvejsprøve har en effekt på hvilket antibiotika, der ordineres.

I studie I blev det antaget, at veldefinerede kliniske karakteristika af en population som den ser i dag, kan hjælpe FAM-læger med at stille en tidligere og mere præcis diagnose af lungebetændelse. Studiedesignet var et tværsnits- og diagnostisk prædiktionsstudie. Studiet identificerede kliniske karakteristika for patienter med lungebetændelse, udviklede en diagnostisk model og sammenlignede modellens ydeevne med FAM-lægens tentative vurdering. Modellen resulterede i 13 prædiktorer alle allerede anerkendt og understøttet af publiceret litteratur. Ydeevnen og kalibreringen af modellen var god, men overgik ikke den tentative diagnose stillet af FAM-lægerne. Tilføjelsen af nye diagnostiske værktøjer vil være afgørende i fremtidige diagnostiske modeller.

I studie II blev det antaget, at eksspirationsteknikker (forceret eksspirationsteknik kombineret med saltvandsinhalationer) ikke var værre sammenlignet med trakealsugning for at opnå nedre luftvejsprøver af god
kvalitet fra akut indlagte patienter med mistanke om infektion i de nedre luftveje. Bivirkninger og patientoplevelser i forbindelse med prøvetagningen blev sammenlignet mellem grupperne, og mikrobiologiske
resultater af nedre luftvejsprøver, som var vurderet af god kvalitet undersøgt. Studiet var et ikke-blinded, parallelgruppe, non-inferiørt randomiseret kontrolleret studie. Resultaterne viste, at patienter randomiseret til trakealsugning havde næsten dobbelt så stor sandsynlighed for at levere en prøve af god kvalitet sammenlignet med patienter, som udførte ekspirationsteknikker. Vi fandt få mulige pathogener fra de mikrobiologiske prøver. Der var ingen forskel mellem grupperne i forhold til bivirkninger. Patienter allokeret til ekspirationsteknik-gruppen rapporterede en mere positiv oplevelse end patienter allokeret til
trakealsugning.

I studie III blev det antaget, at point-of-care (POC) polymerasekædereaktion (PCR) test af nedre luftvejsprøver fra patienter med mistanke om samfundserhvervet lungebetændelse vil øge andelen af patienter
behandlet med smalspektret antibiotika eller ingen antibiotika sammenlignet med standardbehandling (SCO) alene. SCO inkluderede rutinedyrkning og målrettet specifik PCR efter lægens anmodning. Studiet sammenlignede hospitalsindlæggelsestid, indlæggelse på intensiv, død og genindlæggelser inden for 30 dage mellem de to grupper. Yderligere blev bakterier og vira fra de mikrobiologiske analyser af nedre luftvejsprøver beskrevet. Studiet var et multicenter, åben-label, parallelgruppe, superiørt randomiseret kontrolleret studie. Tilføjelse af POC-PCR til det diagnostiske setup resulterede ikke i flere patienter behandlet med smalspektret eller ingen antibiotika, men resultaterne indikerede, at patienter i POC-PCR-gruppen modtog tidligere og mere målrettede antibiotikabehandlinger. Sammenholdt med dyrkning identificerede POC-PCR flere bakterier og vira, herunder almindelige lungebetændelsespathogener. Der blev ikke observeret statistiske forskelle mellem POC-PCR- og SCO-grupper i forhold til død,
genindlæggelser inden for 30 dage, indlæggelse på intensiv eller hospitalsindlæggelsestid.

Denne ph.d.-afhandling afspejler de mangeartede udfordringer ved diagnosticering af samfundserhvervet lungebetændelse og giver ny indsigt i mulighederne for optimering af den diagnostiske proces. De tre studier bidrager med værdifuld information og viden til fremtidige forsknings- og implementeringsstrategier med fokus på forbedring af diagnostik af lungebetændelse.