Den akutte patient med åndenød: Vurdering med seriel ultralyd

Baggrund
Akut åndenød er en hyppig henvisningsårsag til en akutafdeling. Åndenød er en subjek-tiv følelse, der kan udløse betragteligt ubehag, og graden af patient-reporteret åndenød er en vigtig markør for både patienten og lægen.
Beslutningstagen i akutte situationer er funderet på patientens symptomer, tidligere sygdomme og objektive fund og i den efterfølgende gennemgang af patienten på viden omkring diagnose og prognose. Inden for de seneste år er hjerte-lunge point-of-care ul-tralyd (PoCUS) blevet anvendt ved den primære gennemgang som del af den diagnosti-ske proces sammen med vanlig udredning. I midlertidigt er den efterfølgende monitore-ring kun baseret på en klinisk vurdering, early warning scores og blodprøver. Seriel hjer-te-lunge PoCUS kunne være med til at forbedre monitoreringen pga. den dynamiske na-tur af flere af ultralydsfundene, som behandlingen potentielt kunne justeres efter. Trods dette er den nuværende evidens fra randomiserede forsøg begrænset.

Formål
 At undersøge associationen mellem symptomer og udskrivningsdiagnoser og mortalitet blandt voksne, akutte patienter uden traume, der ankommer til et hospi-tal i Danmark (studie I).

 At foretage en kritisk litteraturgennemgang om monitorering af patienter med akut åndenød med seriel hjerte-lunge ultralydsvejledt behandling sammenlignet med vanlig standard, og hermed undersøge hvorledes de serielle ultralydsfund er rela-teret til prognosen, graden af åndenød og vitalværdier (studie II).

 At undersøge hvorvidt seriel hjerte-lunge PoCUS-vejledt behandling sammen med vanlig standard af patienter, der indlægges på en akutafdeling med akut ån-denød, kan reducere graden af åndenød sammenlignet med vanlig standard ale-ne (studie III).

Metoder
Studie I var et populationsbaseret, multicenter kohorte studie af alle akutte patienter uden traume, der ankom til et hospital i Danmark over en toårig periode. Associationen mellem symptomer og mortalitet blev justeret i forhold til confoundere og analyseret vha. logistisk regression.
Studie II var en systematisk oversigtsartikel med søgning på flere databaser herunder den grå litteratur, databaser for igangværende forsøg og citations- og referencesøgning. Risikoen for bias blev vurderet med checklisterne fra Joanna Briggs Instituttet, og styrken af evidensen blev bedømt med Grading of Recommendations, Assessment, Develop-ment, and Evaluation-systemet (GRADE).
I studie III, et randomiseret, kontrolleret, open-label, blindet-effektmåls forsøg, blev pa-tienter på ≥18 år, der blev indlagt på en akutafdeling i Danmark med åndenød som det primære symptom, inkluderet. Inden for en time fra ankomst blev patienterne allokeret 1:1 med blok randomisering til enten vanlig udredning, inklusiv én initial hjerte-lunge PoCUS (kontrolgruppen) eller til vanlig udredning også med en initial PoCUS samt to yderligere PoCUS-skanninger med to timers interval (seriel ultralydsgruppen). Det primære effekt-mål var en reduktion af åndenød på en verbal dyspnø skala (VDS) fra 0 til 10, hvor 10 var værst, registreret efter to, fire og fem timer

Resulter
I studie I blev 223.612 akutte kontakter med en median alder på 64 år og en ligelig køns-fordeling inkluderet. De primære symptomer ved ankomst til hospitalet var uspecifikke (19%), mavesmerter (16%), åndenød (12%), feber (8%), brystsmerter (8%) og neurologi-ske klager (7%). Udskrivningsdiagnoserne var symptombaserede (24%), observationelle (17%), cirkulatoriske (12%) og respiratoriske (12%). 30-dages mortaliteten var 3,5% for-delt på en 0-7-dages mortalitet på 1,7% og 8-30-dages mortalitet på 1,8%. Hovedsymp-tomet var associeret med 0-7-dages mortalitet men ikke med 8-30-dages mortalitet. På tværs af de forskellige primære symptomer havde patienter med åndenød den højeste 0-7-dages mortalitet (justeret (eng. adjusted) odds ratio [aOR] 2,4). Alder (aOR 24,0 til 42,7) og komorbiditet (aOR 1,9 til 2,8) var de mest prædiktive faktorer for hhv. 0-7- og 8-30-dages mortalitet.


I studie III blev 24 studier med i alt 2.040 patienter selekteret til dataekstraktion. De fle-ste studier var single-center og havde små studiepopulationer kun med patienter med akut hjertesvigt. Risikoen for bias var høj. Ingen af studierne evaluerede, hvorledes seriel PoCUS var korreleret med effektmålene eller den givne behandling.
I studie III blev 102 patienter rekrutteret i seriel ultralydsgruppen og 104 i kontrolgrup-pen. Den gennemsnitlige forskel i VDS-score mellem patienterne i seriel ultralydsgrup-pen og kontrolgruppen var –1.09 (95% konfidensinterval [CI] –1.51 til –0.66) efter fire ti-mer og –1.66 (95% CI –2.09 til –1.23) efter fem timer. En højere samlet dosis af diuretika blev administreret til patienter i seriel ultralydsgruppen i forhold til dem i kontrolgruppen. Forskellen i VDS-score var endnu mere udtalt i en delpopulation af patienterne med akut hjertesvigt.

Konklusion
De mest hyppige klager ved ankomst til et hospital var uspecifikke symptomer, mave-smerter og åndenød. Den primære klage ved hospitalsankomst var associeret med 0-7-dages mortalitet, men alder og komorbiditet var de mest prædiktive faktorer for 0-7- og 8-30-dages mortalitet. Derfor kan man overveje at inkorporere disse patient-relaterede fak-torer i fremtidig forskning og udvikling af triage og early warning-systemer for at forbedre de kliniske effektmål og guide klinikeren i håndteringen af flowet i akutafdelingen.
Der eksisterede ingen viden omkring seriel hjerte-lunge PoCUS-vejledt behandling, men evidensen fra den systematiske oversigtsartikel dannede grundlag for designet af det første randomiserede, kontrollerede forsøg til at klarlægge associationen mellem be-handling vejledt af seriel PoCUS og patient-reporteret åndenød. Studiet viste, at den kli-nisk effekt af seriel PoCUS var en reduktion i graden af åndenød, især hos patienter med væskeophobning i lungerne, hos hvem den diuretiske behandling kunne vejledes af ud-viklingen af ultralydsfundene. Seriel PoCUS kan være et supplement til den vanlig akutte patientudredning og til den efterfølgende gennemgang og dermed hjælpe klinikeren med at stabilisere patienten hurtigere.