Decision-making in prehospital resuscitation: The ethical aspects of out-of-hospital cardiac arrest treatment

Omkring 4800 personer får hjertestop uden for sygehusene i Danmark hvert år. I alle regioner i Danmark fremsendes i sådanne tilfælde en ambulance. Derudover vil der i praksis altid være en præhospital læge involveret, som således skal træffe en yderst væsentlig beslutning: Skal behandlingen påbegyndes/fortsættes eller skal den afbrydes? I sidstnævnte tilfælde har beslutningen store konsekvenser, da den ikke kan omgøres. Tidligere forskning har klarlagt, at denne beslutningstagen i sådanne tilfælde beror på både medicinske, men også ikkemedicinske overvejelser – heriblandt etiske overvejelser. Behandlingsguidelines for hjertestop er i høj grad konstrueret efter medicinske overvejelser og omfatter sjældent de ikke-medicinske faktorer, der er en del af behandlingsgrundlaget. Det er derfor ikke klart hvilke ikke-medicinske og etiske faktorer, der påvirker beslutningen samt hvordan behandlingen bliver påvirket af disse faktorer. Formålet med dette phd-projekt var at undersøge og belyse etiske overvejelsers rolle i beslutningsprocessen ved præhospital hjertestop gennem tre forskellige studier. I første studie undersøgtes ikke-medicinske faktorer i præhospital beslutningstagning ved hjertestop, herunder etiske overvejelser, og deres indflydelse på genoplivningsforløbet i en systematisk litteraturgennemgang. Her fandtes at der findes en bred vifte af ikke-medicinske overvejelser som er en del af den komplekse beslutningsproces. Disse overvejelser kunne inddeles i fem overordnede temaer:


• Patienternes karakteristika og de etiske overvejelser der indgik i behandling.
• Familiens og bystanders ønsker og holdninger til behandling.
• Den sundhedsprofessionelles karakteristika, erfaringer, værdier og følelser samt samarbejdet med andre sundhedsprofessionelle.
• Udefrakommende faktorer som f.eks. loven og det præhospitale arbejdsmiljø.
• Konflikter og udfordringer i beslutningstagningen.


I dette studier understregedes at beslutningstagning præhospital hjertestop er utrolig kompleks og influeres af mange faktorer. Dog var de inkluderede studier i dette studie af meget heterogene og af varierende kvalitet. I andet studie undersøgte vi sundhedsprofessionelles dokumentation af etiske overvejelser ved hjertestop i den præhospital patientjournal i et retrospektivt studie. Ud af 16.495 inkluderede journaler fandtes etiske overvejelser dokumenteret i 710 (4,3%). De 710 journaler analyseredes af to filosoffer som fandt, at når etik var dokumenteret omhandlede den patientens autonomi (f.eks. patientens ønsker om fravalg af genoplivning) og beneficence/non-maleficence (f.eks. overvejelser omkring livskvalitet eller estimering af prognose). Derudover fandtes retfærdighedsbegrebet at være indirekte synligt gennem en heterogen håndtering af f.eks. pårørendes ønsker eller fravalg af genoplivningsønsker. Vi fandt at kvaliteten af dokumentation var vag og uklar, hvilket i de fleste journaler vanskeliggjorde dét at følge beslutningsprocessen. I tredje studie belyste vi, via et kvalitativt studie, de præhospitale lægers etiske beslutningsproces og beslutningstagning. Gennem deltagerobservationer (>800 timer), 22 strukturerede observationer af hjertestopbehandling og 17 semi-strukturerede interviews med den behandlende læge, fandtes tre overordnede temaer: Forventninger fra lægerne til patientens prognose samt forventning som lægerne opfattede fra patientens familie og bystanders; Patientens, familiens og lægens værdier og anskuelser; og Dilemmaer der opstod som følge af værdikonflikter, usikkerhed og tvivl. Vores studier understreger kompleksiteten i beslutningstagning og påpeger samtidig områder der kan forbedres. Et overordnet fund var variation og heterogenitet i etiske overvejelser og inddragelsen heraf. Patientens autonomi var et generelt tema gennem alle tre studier, hvor klarlægningen og inddragelsen er patientens ønsker var dårligt dokumenteret og uigennemsigtig. Brugen af ikke-genoplivningsordrer inkl. livstestamenter var en udfordring. Ligeledes varierede anvendelsen af eventuelt tilstedeværende ikke-genoplivningsordrer sundhedsprofessionelle imellem. Derudover varierede omfanget af inddragelse af familiens ønsker, præferencer og udtalelser. Disse to forhold kan sammen med forskelle i forventninger fra patienter, pårørende, og samfundet samt indflydelsen af de præhospitale klinikers værdier og overbevisninger potentielt øge uligheden i beslutningstagningen ved præhospitalt hjertestop.