Cognitive performance and weight gain in patients with severe anorexia nervosa

Introduktion: Anorexia nervosa er karakteriseret ved frygt for vægtøgning, en forvrænget kropsopfattelse og restriktion af madindtag, der fører til lav kropsvægt. Der er ikke enighed om definitionen af svær anorexia nervosa. Den femte version af den amerikanske manual for diagnosticering af psykiske lidelser (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 5 th edition) præsenterer kategorier af svær anorexia nervosa (body mass index 15-15.99 kg/m2 ) og extrem anorexia nervosa (body mass index <15 kg/m2 ).
Alvorlig undervægt påvirker muligvis kognitiv funktion og mental sundhed hos patienter med anorexia nervosa. Der er dog behov for undersøgelser af, om kognitiv funktion kan forblive intakt eller genoprettes hos patienter med svær og ekstrem anorexia nervosa. En øget forståelse af de kognitive mekanismer involveret i svær og ekstrem anorexia nervosa kunne danne grundlag for en yderst påkrævet tilpasning og udvikling af behandlinger til disse patienter.

Formål: Ph.d.-afhandlingen inkluderer fire studier (fem artikler) og adresserer de følgende formål:
Studie 1: Undersøge om kognitiv præstation forbedres efter vægtøgning hos patienter med anorexia nervosa
Studie 2: Undersøge om patienter med svær og ekstrem anorexia nervosa har kognitiv fleksibilitets-vanskeligheder
Studie 3: Undersøge ændringer i kortisol-, depressions-, og angstniveauer under hospitalsindlæggelse hos patienter med svær og ekstrem anorexia nervosa
Studie 4: Undersøge dels kognitiv præstation hos patienter med svær og ekstrem anorexia nervosa, og dels om vægtøgning under indlæggelse er forbundet med forbedret kognitiv præstation.

Metode: Studie 1 (Artikel 1) var en systematisk gennemgang af litteraturen (systematisk review) om kognitiv præstation og vægtøgning hos patienter med anorexia nervosa. Studie 2 (Artikel 2) anvendte et tværsnitsdesign til at undersøge kognitiv fleksibilitet hos patienter med svær og ekstrem anorexia nervosa sammenlignet med raske kontroldeltagere. Studie 3 (Artikel 3) var et longitudinelt studie, der undersøgte kortisolkoncentrationer og depressions- og angstsymptomer hos patienter med svær og ekstrem anorexia nervosa. Studie 4 (Artikel 4) undersøgte hukommelse, kognitiv fleksibilitet, opmærksomhed og forarbejdningshastighed hos patienter med svær og ekstrem anorexia nervosa i et longitudinelt design. En case-rapport blev udført efter inklusionen af et ekstremt tilfælde i Studie 4 (Artikel 5). De tre kliniske studier inkluderede patienter, der var indlagt på Ernæringsenheden på Endokrinologisk Afdeling på Odense Universitetshospital i Danmark. De blev diagnosticeret i overensstemmelse med Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 5th edition.

Studie 1: Det systematiske review blev udført i overensstemmelse med Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analyses (PRISMA)-erklæringen og blev registreret i PROSPERO (ID CRD42019081993) forud for litteratursøgningerne, der blev udført i databaserne PubMed, PsychInfo, EMBASE, og Cochrane Library.

Studie 2: Kognitiv fleksibilitet blev undersøgt hos patienter med svær og ekstrem anorexia nervosa og raske kontroldeltagere med Wisconsin Card Sorting Test.

Studie 3: Kortisolniveauer i plasma og døgnurin samt selvrapporteret depressions-, angstog stresssymptomer blev målt hos patienter med svær og ekstrem anorexia nervosa ved hospitalsindlæggelse samt ved udskrivning.

Studie 4: Kognitiv præstation blev undersøgt med Wechsler Memory Scale III, d2 Test af Opmærksomhed, Wechsler Adult Intelligence Scale IV (Forarbejdningshastighedsindeks), og Delis Kaplan Executive Function System (Ordmobilisering, Figurdesign og Trail Making) hos patienter med svær og ekstrem anorexia nervosa ved hospitalsindlæggelse, udskrivning og opfølgning.

Resultater: Det systematiske review (Studie 1, Artikel 1) inkluderede 24 forskningsartikler, der undersøgte kognitiv præstation hos patienter med anorexia nervosa før og efter vægtøgning. Litteraturen var begrænset og studierne anvendte et stort udvalg af tests. Blandt studier der undersøgte voksne, var der få der anvendte ensartede kognitive tests, og de fandt blandede resultater. Hos børn og unge så forarbejdningshastighed ud til at forbedres efter vægtøgning i modsætning til kognitiv fleksibilitet.

I Studie 2 (Artikel 2) havde de 34 inkluderede patienter lavere kognitiv fleksibilitet end de 34 raske kontroldeltagere, når der blev justeret for alder og antal års uddannelse. Vi fandt ingen signifikante sammenhænge mellem kognitiv fleksibilitet og body mass index, sygdomsvarighed, depressions- eller spiseforstyrrelsessymptomer hos patienter med svær og ekstrem anorexia nervosa.

Af de 36 patienter, der blev undersøgt ved indlæggelse, gennemførte 27 patienter målingerne ved udskrivning i Studie 3 (Artikel 3). Vi fandt ingen statistisk signifikante ændringer i kortisol-, depressions- og angstniveauer under indlæggelse hos patienter med svær og ekstrem anorexia nervosa. Derudover fandt vi heller ikke nogen signifikante sammenhænge mellem kortisol og psykopatologi.

I Studie 4 fandt vi, at de 33 inkluderede patienter havde normal kognitiv præstation. Af disse gennemførte 22 patienter udskrivningsundersøgelsen, og 18 gennemførte opfølgningsundersøgelsen få måneder efter udskrivning.

Mellem indlæggelse og udskrivning øgede patienterne deres kropsvægt med gennemsnitligt 11,3% og forbedrede signifikant hukommelse, forarbejdningshastighed og koncentrationspræstation. Vi fandt dog ingen statistisk signifikante sammenhænge mellem den kognitive forbedring og procentvis vægtøgning. Mellem udskrivning og opfølgning fandt vi ingen forbedring i præstation.

Case-rapporten (Artikel 5) beskrev en 35-årig kvinde med et body mass index på 7,7, der præsterede normalt på kognitive målinger, bortset fra kognitiv fleksibilitet undersøgt med Wisconsin Card Sorting Test.

Konklusion: Baseret på studierne i denne ph.d.-afhandling, er det muligt at foretage neuropsykologiske undersøgelser af svært underernærede patienter med anorexia nervosa. Patienter med svær og ekstrem anorexia nervosa synes at have normal kognitiv præstation, på trods af at de er svært undervægtige og deprimerede, men de viser tegn på kognitiv infleksibilitet sammenlignet med raske kontroldeltagere. En teori om kognitiv tilpasning til svær underernæring hos patienter med anorexia nervosa blev introduceret. Det blev anbefalet at evaluere individuelt, om en patient med svær anorexia nervosa har specifikke kognitive vanskeligheder, der kan undersøges og adresseres i behandling. Derudover blev det foreslået at fremtidige studier af kognitiv præstation bør skelne mellem børn, unge og voksne. Fremtidige studier på større udvalg af populationen (samples) kunne sammenligne patienter med anorexia nervosa med meget lave body mass indexværdier med patienter med højere body mass index-værdier for at undersøge, om vægtstatus hos voksne med anorexia nervosa er forbundet med kognitiv præstation.