Caring for vulnerable pregnant women in general practice: General practitioners’ challenges of assessing, collaborating, and reporting on vulnerable pregnant women

Gravide kvinder som er sårbare i kraft af psykiatrisk lidelse, psykologiske eller sociale problemer, er i høj risiko for komplikationer under graviditet, fødsels- og barselsperio-den, med ledsagende risiko for komplikationer hos barnet. Svangreomsorgen for danske kvinder søger at forebygge udvikling af komplikationer, ved at tilbyde specialiseret støt-te inden for en tværsektoriel ramme, som for de særligt sårbare gravide er lokaliseret i de obstetriske familieambulatorier.
I Danmark er praktiserende læger de første sundhedsprofessionelle der møder gravide kvinder tidligt i graviditeten som oftest i forbindelse med første svangreundersøgelse. Praktiserende læger har derfor en vigtig opgave i at vurdere kvindernes risici og ressour-cer med henblik på at tilpasse svangreomsorgen til den enkelte kvinde. Dog indikerer en evalueringsrapport af familieambulatorierne i Danmark, at praktiserende læger i util-strækkelig grad formår at opspore sårbarhed i graviditeten, idet under en fjerdedel af de særligt sårbare gravide i familieambulatorierne er henvist fra egen læge. Dette indikerer at praktiserende læger til en vis grad er udfordrede i at opspore sårbare gravide.
Opgaven med at opspore sårbarhed hos gravide kan være kompleks, og involverer en grundig anamneseoptagelse med fokus på både somatisk og psykiatrisk lidelse, mentale problemer inklusive forbrug af alkohol og rusmidler samt sociale ressourcer. Da tegn på sårbarhed ikke altid er synlige, og ikke altid fremgår i patientens journal, må den prakti-serende læge ofte bero sig på intuition og mavefornemmelse. Dernæst må lægen beslutte om og hvordan sårbarheden italesættes hensigtsmæssigt over for kvinden, og om kvin-den skal tilbydes henvisning til specialiseret støtte – f.eks. i familieambulatoriet. Side-løbende skal lægen vurdere om der er behov for en underretning til de sociale myndig-heder, hvis kvinden eller partneren er sårbare i en grad der kompromitterer deres evne til at tage vare på det kommende barn. Samarbejdet om disse sårbare gravide foregår såle-des tværsektorielt i et samspil mellem egen læge, obstetrikere, jordemødre, sundhedsple-jersker, psykologer eller psykiatere, og i særlige tilfælde socialrådgivere i kommunernes børne- og familieafdeling.
Det overordnede formål med dette ph.d.-studie, er at skabe viden om praktiserende læ-gers adfærd og udfordringer i svangreomsorgen for sårbare gravide, og i det tværsektori-elle samarbejde med svangreomsorgens parter og socialvæsenet. Dette involverer først tre kvalitative studier som undersøger praktiserende lægers opfattelse af hvad der indice-rer sårbarhed hos gravide, lægernes oplevede barrierer og facilitatorer i arbejdet med at opspore og italesætte sårbarhed hos gravide samt i forbindelse med tværsektorielt sam-arbejde og underretning om sårbare gravide. Dernæst involverer det et spørgeskemastu-die med formålet at undersøge fordelingen og graden af barrierer for opsporing af sår-barhed i graviditeten, og om der er association mellem barrierer for opsporing af sårbar-hed i graviditeten, læge- og praksiskarakteristika og praksis organisering af svangreun-dersøgelser – for eksempel dedikeret tid til svangreundersøgelser, uddelegering til per-sonalet, og prioritering af kontinuitet i mødet med de gravide.
I 2019 gennemførte vi fem fokusgruppeinterviews med tyve praktiserende læger fra Re-gion Syddanmark. De kvalitative data blev analyseret med reference til den bio-psyko-sociale model samt adfærdsteori i henhold til ”Theoretical Domains Framework” (TDF). Et Spørgeskema blev udviklet med inspiration fra litteraturen, erfaringer i forskergrup-pen, resultaterne fra de kvalitative analyser, og guidet af TDF-domænerne. Spørgeske-maundersøgelsen blev gennemført i vinteren 2021/22, og 760 (22%) responderede.
De kvalitative studier viste at lægerne konceptualiserer sårbarhed i graviditeten inden for en psykosocial referenceramme, og skelner mellem åbenlys sårbarhed – f.eks. kendt somatisk og psykiatrisk lidelse eller kendte sociale problemer, og uhåndgribelig sårbar-hed – som manglende resiliens, eller en adfærd der retrospektivt vækker læges fornem-melse. Barrierer for opsporing og italesættelse var manglende opmærksomhed, begræn-set tid, manglende kontinuitet, manglende overblik over opsporing af sårbare gravide ved uddelegering af svangreundersøgelser til personalet, etiske dilemmaer, og ringe tro på egen mavefornemmelse - ofte relateret til manglede læge-patient relation. Trods en stærk læge-patient relation, kunne lægens følelser og frygt for at skade relationen be-grænse lægen i at italesættelse sårbarheden. Facilitatorer for opsporing og italesættelse var opmærksomhed på kvindens sociale liv, en stærk læge-patient relation, tro på egen fornemmelse for sårbarhed, information fra kolleger som kender kvinden, og ændrede arbejdsgange omkring gravide i praksis. Barrierer i det tværsektorielle samarbejde var usikkerhed over valg af niveau af svangreomsorg, ringe opmærksomhed på fordele ved at samarbejde med kommunen, manglende prioritering af tid til tværsektorielt samarbej-de, utilfredsstillende oplevelser med samarbejdspartnere, og manglende mulighed for tovejskommunikation med de sociale myndigheder omkring mindre bekymringer for sårbarhed. Facilitatorer var tværsektorielle professionelle relationer med kendskab til samarbejdspartnernes arbejdsvilkår, professionel selvtillid relateret til en stærk læge-patient relation, og positive erfaringer med samarbejde ofte fra mindre kommuner hvor fysiske møder var muligt. Barrierer for underretning var manglende rutine i at underrette om sårbare gravide, lav selvtillid i at vurdere behovet for underretning, etiske dilemma-er, bekymring for at skade læge-patient relationen, opfattelse af at underretning er nyt-tesløs og manglende feedback på kommunale tiltag. Facilitatorer for underretning var et fokus på den professionelle forpligtelse, en stærk læge-patient relation, samt hvis patien-ten selv efterspørger social støtte.
Spørgeskemastudiet viste, at de største barrierer for opsporing var relateret til manglende fælles opmærksomhed blandt læger og personale på sårbare gravide, utilstrækkelig jour-nalføring af indikatorer for sårbarhed, manglende overblik over hvorvidt alle sårbare gravide opspores, manglende rutine i italesættelse af sårbarhed, samt at honoraret for svangreundersøgelser ikke retfærdiggør ekstra tidsforbrug til opsporing af sårbarhed. Selvom lægerne følte sig kompetente i at opspore sårbarhed, så oplevede yngre læger og mandlige læger i højere grad manglende rutine i at italesætte sårbarhed. Manglende prio-ritering af ekstra tid til sårbare kvinder var associeret med manglende opmærksomhed og rutine. At prioritere kontinuitet var associeret med generelt reducerede barrierer for op-sporing. Fuld uddelegering af svangreundersøgelse til personale var associeret til forbed-ret journalføring af sårbarhed. For de læger der aldrig prioriterede ekstra tid til sårbare kvinder, var et øget honorar ikke associeret med øget motivation for opsporing.
Resultaterne belyser, at for at forbedre opsporingen af sårbare gravide er der brug for forbedringer i både praksishåndteringen af svangreundersøgelser og i det tværsektorielle samarbejde mellem praktiserende læger, og parter i svangreomsorgen og socialvæsenet. Praktiserende læger kan indføre organisatoriske tiltag der faciliterer en større fælles op-mærksomhed blandt læger og personale på sårbare gravide, samt prioritere kontinuitet og ekstra tid til svangreundersøgelse til gravide som er potentielt sårbare. Der er potenti-elt brug for efteruddannelse omkring erkendelse af sårbarhed hos gravide, og hvornår en underretning kan være nødvendig i arbejdet med at optimere omsorgen for sårbare gra-vide. Politikere kan etablere systemer der muliggør tovejskommunikation mellem prakti-serende læger og kommunes børne-og familieafdeling, med henblik på forbedret tvær-sektoriel kommunikation og sparring omkring sårbare kvinder der ikke opfylder kriterier for underretning. Tilmed kan politikere overveje at sikre at kommunernes familieafde-ling, forudsat borgerens tilsagn, leverer tilstrækkelig information til praktiserende læger om hvilke sociale tiltag der iværksættes til deres patienter, idet dette er vigtig informati-on, der kan indikere en potentielt sårbar kvinde eller familie.