Between-hospital variations of patient-related risk factors and treatment choices in colorectal cancer. A Danish population-based study

Gennem de seneste år har årsrapporter om tarmkræft vist, at der er forskelle fra hospital til hospital i vigtige behandlingsvalg. Det er overraskende set i lyset af, at vi i Danmark har haft nationale retningslinjer for behandlingen af tarmkræft gennem de sidste 20 år.

Denne afhandling er baseret på tre videnskabelige artikler, som belyser sammenhængen mellem patient-relaterede risikofaktorer (case-mix) og betydende valg i tarmkræft-behandlingen med hovedvægt på variationer imellem hospitaler. De belyste behandlingsvalg er tilfælde, hvor man afviger fra en given behandling. Det gælder den overordnede behandlingsstrategi (kurativ operation eller non-kurativ behandling), om tarmender samles igen efter fjernelse af kræftknuden eller om der anlægges en blivende stomi samt situationer, hvor man ikke får supplerende (adjuverende) medicinsk kræftbehandling, selvom der er indikation for det. Alle tre artikler er baseret på en kohorte af stort set alle, der er diagnosticeret med tarmkræft fra 2009-2018 i Danmark. Information om kohorten er indsamlet fra flere national danske registre.

Artikel I belyser variationen af case-mix imellem hospitaler, der behandler tarmkræft i Danmark. Det viste sig, at der var stor variation i andelen af patienter, der var over 75 år gamle (31-46%), havde stadium I (12-21%) eller stadium IV (23- 35%) tarmkræft og dem, der havde en dårlig generel helbredsstatus (ASA ≥III) (18-40%). På baggrund af case-mix og forekomsten af komplikationer eller død efter operationen blev der udregnet en prædiktiv risiko for disse hændelser fordelt pr. hospital. Det kan opfattes som en sum af case-mix pr. hospital. Den prædiktive risiko for at få en postoperativ komplikation varierede fra 17-23% imellem hospital, imens den tilsvarende for død inden for 90 dage efter operation varierede fra 3,2-5,5%. Ved sammenligning imellem den reelle forekomst af postoperative komplikationer eller død og den prædiktive, var der ikke nogen tydelig relation. Disse fund indikerer altså, at case-mix er ulige fordelt mellem hospitaler, og at det ikke til fulde kan forklare variationer i postoperative komplikationer og død imellem hospitaler.

Artikel II undersøger prædiktorer og variationer imellem hospitaler i overordnet non-kurative behandlingsvalg samt ingen adjuverende medicinsk kræftbehandling i tilfælde, hvor kurativ behandling lader til at være mulig. Prædiktorer for non-kurativ behandling var høj alder, en generel dårlig helbredsstatus, metastaser og undervægt. Herefter undersøgte den prædiktorer for ingen adjuverende behandling for stadium II eller III tarmkræft, hvor kemoterapi formentlig var indiceret. Prædiktorerne fra det var: høj alder, dårligt helbredsstatus, kronisk nyresygdom, postoperative komplikationer og at patienten boede alene. Der var stor variation imellem hospitaler i begge behandlingsvalg.

Artikel III belyser prædiktorer for at anlægge en blivende stomi efter fjernelse af kræftknuden i forhold til at sy tarmenderne sammen. De valgte prædiktorer, der blev undersøgt, var socioøkonomiske forhold samt det hospital, patienten blev kirurgisk behandlet på. Det viste sig at under en procent dem, der fik fjernet højre side af tyktarmen fik en blivende stomi. Det lave antal tillod ikke justerede analyser af denne gruppe. I den øverste 2/3 af endetarmen var lav husstandsindkomst en prædiktor for at få en blivende stomi. I både den nederste del af tyktarmen samt den øverste 2/3 af endetarmen var der store variationer imellem hospitaler på risikoen for at få blivende stomi, selv efter justering for en lang række betydende faktorer.

Samlet set bidrager dette projekt til kortlægningen af variationer imellem hospitaler, der behandler tarmkræft i Danmark. De tre videnskabelige artikler fandt en ulige fordeling af casemix imellem hospitaler. Høj alder og dårlig generel helbredsstatus var de vigtigste prædiktorer for de undersøgte behandlingsvalg. Socioøkonomi spiller til dels en rolle. Derudover var der ved alle de undersøgte behandlingsvalg en betydelig variation imellem hospitaler, som ikke kunne forklares af de gængse risikofaktorer.

Fremtidige studier bør undersøge andre årsager til disse variationer i behandlingsvalg samt konsekvenserne af det målt på dødelighed, sygelighed og livskvalitet.