Behavioural Economic Perspectives on Opioid Prescribing Patterns in General Practice

I de seneste ˚artier har liberal udskrivning af opioider ført til udviklingen af en global krise med overforbrug og misbrug af opioider p˚a grund af opioiders stærkt vanedannende karakter. Selvom problemet, der er blevet omtalt som en epidemi, er mest udbredt i Nordamerika, har sundhedsmyndigheder verden over været nødt til at øge deres fokus p˚a opioider. Det anerkendes i stigende grad, at opioider b˚ade er mindre sikre og effektive til behandling af kroniske non-maligne smerter end tidligere antaget, hvilket har ført til strengere regulering og kliniske retningslinjer, fraråder langvarig opioidbehandling af non-maligne smerter. Trods dette er overforbrug af opioider et vedvarende problem mange steder, og sundhedsmyndigheder har brug for yderligere og bedre redskaber til at hjælpe med at forbedre udskrivningsmønstre. Ved starten af denne afhandling havde Danmark det højeste opioidforbrug blandt de skandinaviske lande, og p˚a trods af reduktioner i den samlede udskrivning er der stadig plads til forbedring af visse aspekter af udskrivningsmønstret. Cirka 90% af vedligeholdelsesordinationerne i Danmark stammer fra almen praksis, hvilket gør den til et naturligt fokuspunkt. Form˚alet med denne afhandling var først at undersøge heterogeniteten i opioidudskrivningspraksis blandt danske praktiserende læger og de faktorer, der kan være med til at drive denne heterogenitet. For det andet at undersøge, om ”nudging” kan være et effektivt og anvendelig redskab til regulering af receptudskrivningspraksis generelt og opioidudskrivning specifikt i Dansk almen praksis, med fokus p˚a heterogenitet i effekterne og undersøgelse af virkningsmekanismer.


Artikel 1; Estimater af receptudsteder relateret variation i uhensigtsmæssig opioid udskrivning: En todelt ”fixed effects vector decomposition” model.

Forst˚aelse af variationen i udskrivningspraksis blandt praktiserende læger og dens sammenhæng med praksis’ organisatoriske karakteristika kan give værdifuld indsigt, der er nødvendig for at designe og m˚alrette interventioner, til at hjælpe læger med at optimere udskrivningspraksis. I denne artikel anvendte jeg en to-trins model ”fixed effects vector decomposition” model for at vurdere variationen i uhensigtsmæssig opioitudskrivning til kroniske non-maligne smerter, som ikke kan tilskrives praksis’ patientsammensætning, og dens sammenhæng med generelle praksiskarakteristika, der kan forklare denne variation. Jeg finder, at variationen i udskrivning ikke kan forklares af patientsammensætning i nævneværdigt omfang. Praksisser med en højere gennemsnitsalder, højere samlet opioidudskrivning, lukkede patientlister og beliggende i tætbefolkede omr˚ader udsteder en større andel af recepter, der er i strid med retningslinjerne.

Artikel 2; Brugen af nudge strategier til at forbedre sundhedsprofessionelles udskrivningsadfærd: Et systematisk literatur review


Suboptimal medicindudskrivning er fortsat et problem, der medfører negative konsekvenser i form af dårligere helbred og øgede sundhedsomkostninger. I løbet af det seneste˚arti er ”nudging” i stigende grad blevet populært som et redskab til at påvirke beslutningerne hos sundhedsprofessionelle, herunder beslutninger om medicinudskrivning. Der er nogen evidens for, at nudging kan være et effektivt redskab til at påvirke sundhedsprofessionelles beslutninger bredt set. I dette litteraturreview indsamlede og analyserede jeg litteraturen om ”nudges”, der blev brugt til at påvirke medicinudskrivning hos sundhedsprofessionelle. Jeg vurderede interventionernes effektivitet og omkostningseffektivitet og testede, om effektiviteten var forbundet med nøglekarakteristika relateret til studiedesign, interventionsdesign eller kontekst. Gennemgangen viste, at ”nudges” kan være et effektivt redskab til at påvirke udskrivningsbeslutninger - muligvis hyppigere sammenlignet med andre problemtyper. Dog er effekterne små, og de afledte sundhedseffekter er ukendte. Interventionerne synes at være omkostningseffektive, men antallet af studier, der foretager økonomiske analyser, er lavt, og de anvender alle et begrænset perspektiv.


Artikel 3; Effekt af påmindelser på praktiserende lægers intentioner om at
reducere opioid udskrivning? Et randomiseret online survey eksperiment

Kliniske retningslinjer fraråder brug af opioider til langvarig behandling af nonmaligne smerter. Trods dette er overudskrivning af opioider et vedvarende problem. ”Nudging” er blevet foreslået som en metode til at forbedre udskrivningspraksis, og der er eksempler på positive resultater med påmindelser og andre former for ”nudge”-beskeder. Dog ved man meget lidt om heterogenitet og virkningsmekanismer. Jeg designede et randomiseret forsøg med tre grupper, hvor to beskeder, der var designet til at henlede opmærksomheden på de nuværende retningslinjer for opioidudskrivning og datastyrede værktøjer til overvågning af egen udskrivning, henholdsvis, blev indlejret i en spørgeskemaundersøgelse sendt til alle danske praktiserende læger. Som outcome mål blev lægerne spurgt, hvor sandsynligt de vurderede det, at de ville reducere deres opioidudskrivning på fire centrale parametre i de følgende seks måneder. Derudover var der spørgsmål om deres holdninger til medicintudskrivning, erfaring med at reducere opioidudskrivning og motivation. Jeg testede effekten af interventionerne på de praktiserende lægers selvrapporterede sandsynlighed for at reducere opioidudskrivning justeret for til alder, køn, praksistype, erfaring, holdninger og motivationsstile og testede heterogeniteten i virkningerne i henhold til de samme parametre, samt dele af påmindelsernes effekt på resultaterne. Resultaterne viste, at påmindelsen om retningslinjerne, ikke havde nogen samlet effekt. Påmindelsen om datastyrede værktøjer til egenovervågning sænkede derimod signifikant lægernes opfattede sandsynlighed for at reducere udskrivningen. Yngre læger, de der arbejder i delt praksis, er uenige i, at der udskrives for meget unødvendig medicin, og har lavere niveauer af brugerorienteret motivation, blev relativt mere negativt påvirket. Spørgsmål vedrørende positive holdninger til datastyrede værktøjer og vigtigheden af receptovervågning var mest tættest korreleret med resultaterne.

På baggrund af disse tre studier konkluderer jeg, at en betydelig del af den uhensigtsmæssige opioidudskrivning kan tilskrives faktorer hos receptudstederne, og jeg giver anbefalinger til, hvor politikere og administratorer bør fokusere på yderligere initiativer for at optimere udskrivningspraksis. Desuden er anvendelsen af nudgingbaserede adfærdsøkonomiske interventioner til styring af sundhedsfagfolks udskrivningsadfærd, trods dets popularitet, stadig et relativt uudforsket område. Denne afhandling viser også klart, at der er risiko for utilsigtede virkninger og heterogene virkninger af nudging-interventioner, hvilket ikke afspejles tilstrækkeligt i den nuværende litteratur. Beslutningstagere bør være bevidst om dette, hvis de overvejer at bruge nudging til at forsøge at påvirke udskrivningsadfærd.