A study of Community Reinforcement and Family Training in Denmark

Baggrund: Det er estimeret at 585.00 personer har et skadeligt alkoholforbrug, og at 148.000 personer i Danmark er afhængige af alkohol. De pårørende til disse personer lider ofte lige så meget som personen, der er afhængig af alkohol. At være tæt på en, der drikker for meget, er ofte stressende, konfliktfyldt og den pårørende kan være udsat for psykisk eller fysisk vold fra den person, der drikker for meget. De pårørende er samtidigt meget bekymrede og føler et ansvar overfor den drikkende, selvom de ofte føler sig svigtet og nedværdiget. Der er udviklet flere forskellige interventioner, som er målrettet de pårørende med forskellige resultater. Community Reinforcement and Family Training (CRAFT) har vist lovende resultater i USA, og blev i 2015 anbefalet i de Nationale Kliniske Retningslinjer for Behandling af Alkoholafhængighed som den mest hjælpsomme indsats til pårørende, hvor den drikkende ikke er i behandling. I CRAFT får den pårørende hjælp til at lære nye strategier og værktøjer, som bruges i kontakten med den drikkende i dagligdagen, og dermed øger sandsynligheden for at den drikkende søger behandling. Formålet med CRAFT er dermed, at den drikkende starter i behandling og nedsætter sit alkoholforbrug, men også at den pårørende selv får en bedre livskvalitet, uanset om den drikkende går i behandling eller ej. Der er gratis behandling til pårørende i de offentlige danske alkoholbehandlingsinstitutioner. På nuværende tidspunkt har kommunerne dog ikke pligt til at hjælpe pårørende, og dermed varierer tilbuddet meget fra kommune til kommune. Derfor ville vi med dette studie styrke hjælpen for pårørende til personer med alkoholproblemer ved at introducere CRAFT til de offentlige alkoholbehandlingsinstitutioner og samtidig undersøge, i hvilket format CRAFT mest hensigtsmæssigt kan leveres i en dansk kontekst.

Formål: Det overordnede formål med denne afhandling var at undersøge forskellen mellem tre typer af CRAFT (individuel, gruppe og selvhjælp) samt erfaringerne med CRAFT i den offentlige danske alkoholbehandling fra forskellige perspektiver; de pårørendes perspektiv, behandlernes perspektiv samt undersøge effekten af CRAFT, som individuelt, åben gruppe eller selvhjælpsformat i forhold til at få den drikkende til at søge behandling og forbedre den pårørendes livskvalitet. Afhandlingen er baseret på fire artikler med hvert deres specifikke formål:

• Artikel I: At undersøge hvordan de pårørende oplever at være tæt på en person, der drikker for meget, men som ikke ønsker at nedsætte sit forbrug eller gå i behandling. Derudover at undersøge hvorfor de søgte hjælp i alkoholbehandlingsinstitutionerne.
• Artikel II: At undersøge effekten af tre forskellige måder at levere CRAFT (individuel, åbne gruppe eller selvhjælp) i et randomiseret klinisk studie. Vores hypoteser var:
- Pårørende, som modtog seks sessioner af CRAFT i enten individuelt eller åbent gruppeformat, ville i signifikant højere grad motivere deres pårørende til behandling, end de pårørende, der modtog CRAFT som selvhjælpsmateriale.
- De pårørende, som modtog seks sessioner af CRAFT i åbent gruppeformat, ville forbedre deres livskvalitet og psykologiske tilstand signifikant mere end de pårørende, som modtog CRAFT i individuelt format eller selvhjælpsmateriale.
• Artikel III: At undersøge, hvordan de pårørende oplevede at modtage CRAFT interventionen, herunder hvilke elementer i CRAFT, de fandt mest hjælpsomme.
• Artikel IV: At undersøge, hvordan behandlerne oplevede at arbejde med de pårørende og CRAFT.

Metode: CRAFT har hidtil været en relativt ukendt intervention i den danske alkoholbehandlingssektor, og derfor designede vi et cluster randomiseret klinisk studie, hvor CRAFT blev implementeret og viden om CRAFT blev formidlet til personalet i behandlingsinstitutionerne. I alt blev 18 offentlige alkoholbehandlingsinstitutioner i Danmark randomiseret til at tilbyde et af de tre formater (individuel, åben gruppe eller selvhjælpsmateriale) af CRAFT. De pårørende blev gjort opmærksomme på CRAFT gennem plakater, flyers, reklamer på de sociale medier og hos de praktiserende læger. Behandlerne, som skulle tilbyde CRAFT i individuelt og åbent gruppeformat, blev undervist i metoden på et tre-dages kursus. Pårørende i alle tre interventioner fik en selvhjælpsbog; enten som tillæg til individuel eller gruppeindsats eller som selvstændigt tilbud. Det primære resultat var, hvor mange af de pårørende som rapporterede, at deres drikkende pårørende havde søgt behandling efter tre måneder. Derudover brugte vi kvalitative interviews til at undersøge de pårørendes og behandlernes oplevelse af CRAFT. Vi interviewede 12 pårørende med individuelle interviews, og 17 behandlere i fokusgruppeinterviews. Interviewene blev optaget, transskriberet og analyseret med henholdsvis ”Interpretive Phenonomogical Analysis” og ”Thematic Analysis”.

Resultater: Det fleste pårørende, som deltog i studiet, var svært påvirkede af den drikkende pårørendes alkoholforbrug. Det kom blandet andet til udtryk ved, at der var mange utrygge situationer, og at nogle af dem følte at de ikke kunne være sikre i deres eget hjem, hvilket medførte stress og belastning for de pårørende. I alt blev 249 pårørende inkluderet og randomiseret til at modtage CRAFT i enten individuelt, åben gruppe eller selvhjælpsformat. Ud af de 144 (60%) pårørende, som svarede på tremåneders opfølgningsskemaet, svarede 26% (n=37) at deres drikkende pårørende var startet i behandling for sit alkoholforbrug. Blandt de pårørende, som deltog i CRAFT i individuelt format eller gruppeformat, var der 29% (n=32), der rapporterede, at den drikkende havde søgt behandling, og fra selvhjælpsgruppen var det 15% (n=5). Forskellen mellem individuel-/gruppeformat og selvhjælpsformat var ikke statistisk signifikant (Odds ratio (OR) = 2.27 (95% CI: 0.80, 6.41)). 67 Ved seks måneders opfølgningen var svarprocenten 55% (n=118), af disse svarede 41% (n=48), at den drikkende var startet i behandling. For de pårørende, som modtog CRAFT i individuelt format og gruppeformat, var det 43% (n=39), og for dem, som modtog CRAFT som selvhjælpsformat, var det 32% (n=9) efter 6 måneder. Heller ikke her var forskellen statistisk signifikant (OR = 1.61 (0.66, 3.97). Pårørende i alle tre interventionsgrupper oplevede et lille fald i deres depressionsscore og en stigning i livskvalitetsscore, dog ikke signifikant. De pårørende følte sig godt hjulpet af CRAFT, uanset, om de modtog interventionen som individuelle eller gruppeformat. De pårørende fremhævede især elementerne ”kommunikation”, ”positiv forstærkning” og det, at de fik en øget forståelse for den drikkendes adfærd som særlige hjælpsomme elementer i CRAFT. Selvhjælpsmaterialet var et godt supplement til individuelleog gruppe format, men både behandlerne og de pårørende mente, at det var de færreste som kunne klare sig udelukkende med det skriftlige materiale. 
Behandlerne, som udførte CRAFT i individuel- og gruppeformat var overordnet set meget tilfredse med interventionen. Strukturen i CRAFT sammen med behandlingsmanualen og selvhjælpsbogen blev fremhævet positivt. De følte, at det fremmede deres professionalisme i arbejdet med den pårørende.

Konklusion: Denne afhandling undersøgte forskellen mellem tre formater af CRAFT og oplevelsen af CRAFT i den danske offentlige alkoholbehandling gennem et randomiseret klinisk studie samt kvalitative interviews. En tredjedel af de pårørende svarede, at deres drikkende pårørende var startet i behandling ved tre måneders opfølgningen. Ved seks måneders opfølgningen var det næsten halvdelen at de pårørende, som modtog CRAFT i individuelt- og gruppeformat, der svarede, at den drikkende var startet i behandling. På grund af store problemer med at rekruttere nok pårørende til studiet, samt en lav opfølgnings rate, var der ikke power nok til at vise en forskel i effekten af en af interventionerne over en anden. Både de pårørende og behandlerne var godt tilfredse med CRAFT i individuelt- og gruppeformat. Erfaringerne fra de pårørende og behandlerne tyder på, at selvhjælpsmaterialet ikke er nok hjælp for de fleste pårørende, da de er meget påvirkede og har brug for mere støtte. Behandlerne følte, at det var nemt at tilvænne sig CRAFT, og at CRAFT hjalp dem med at arbejde mere struktureret deres professionelle rolle.